滑絲螺釘取出困難相關因素分析及處理比較

李晨 顧玉榮 駱浩峰 周榮平

[摘要] 目的 回顧性分析滑絲螺釘取出困難的相關因素并將處理方法予以比較，為臨床提供治療依據。方法 統計我科2012年9月～2015年9月內固定取出病例（276例），分為兩組：非螺釘滑絲組（248例）和螺釘滑絲組（28例）。螺釘滑絲組根據取出方法分為打磨法（15例）和長臂大力剪剪斷法（13例）。運用統計學方法分析患者手術出血量、手術部位、年齡等因素。 結果 螺釘滑絲組患者年齡[（27.82±4.74）歲]小于非螺釘滑絲組[（38.53±10.38）歲]，下肢螺釘滑絲較上肢多，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩組在內固定植入時間和產地比較差異無統計學意義（P>0.05）。取滑絲螺釘單位時間比較，長臂大力剪剪斷法[（4.31±0.86）min]較打磨法[（10.33±1.40）min]時間更短，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩種方法出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 滑絲螺釘取出困難是多因素共同作用的，醫生和患者兩種因素最為重要。長臂大力剪剪斷法取滑絲螺釘優勢明顯，方法簡單有效。

[關鍵詞] 滑絲螺釘；內固定取出；并發癥；骨板；骨釘

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0069-03

隨著骨科治療理念的更新、骨折手術技術的發展，內固定材料尤其是鋼板螺釘內固定物使用已越來越多。在國人傳統思想中，大部分患者希望取出內固定物。在取內固定過程中我們發現部分內固定無法順利取出，主要是因為螺釘滑絲。本文系統性回顧分析我科自2012年9月～2015年9月期間收集鋼板螺釘內固定取出病例，分析滑絲螺釘取出困難的相關風險因素并對取出方法予以比較，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2012年9月～2015年9月期間收集鋼板螺釘內固定取出病例289例，通過表格形式詳細記錄患者資料，入選標準：骨科鋼板-螺釘系統內固定取出患者。排除標準：手術記錄不詳細，患者家屬要求保留滑絲螺釘。排除13例病例，共276例病例納入本研究。本研究中，男142例，女134例，非螺釘滑絲組248例，螺釘滑絲組28例。根據手術記錄描述，術前已充分告知患者及家屬可能出現螺釘滑絲的風險并告知取出方法，取出方法分為打磨法和長臂大力剪剪斷法，由患者自主選擇。螺釘滑絲組中，按照打磨法取出滑絲螺釘15例，其余13例為長臂大力剪剪斷法取出滑絲螺釘。

1.2 手術方法

所有病例術前完善相關檢查，無手術禁忌證，骨折部位復查X線片提示骨折處愈合良好，未見斷釘。手術常規消毒鋪巾，沿原切口切開皮膚，分離軟組織，充分并完全顯露鋼板螺釘內固定裝置。將附著于鋼板和螺釘內固定上的軟組織完全去除，骨刀清理包裹內固定的骨痂。螺絲刀完全嵌入螺釘尾端，注意取出器與螺釘保持一致方向用力旋轉。如果出現滑絲現象，立刻取其他螺釘。對于滑絲螺釘，臨床上主要采取兩種方法取出：①打磨法：用金剛鉆按照磨頭由大到小的順序將螺釘釘帽磨掉，取出鋼板，斷釘取出器松解螺釘周圍骨皮質，再用咬骨鉗將殘留螺釘夾持住并緩慢小心取出。打磨過程中，注意用濕潤的鹽水紗布包裹鋼板螺釘外的軟組織，及時地滴水并吸引去除金屬磨屑。②長臂大力剪剪斷法：將長臂大力剪垂直置于鋼板上下緣，開口方向與滑絲螺釘直徑方向一致（即螺釘位置的鋼板最薄弱部分）。用力將鋼板剪斷并取出鋼板。斷釘取出器松解螺釘周圍骨皮質，咬骨鉗將滑絲螺釘夾持住并取出。注意大力剪在剪斷鋼板時不要夾持任何組織：如神經、血管、骨等，以免造成醫源性損傷。

1.3 觀察指標

比較非螺釘滑絲組和螺釘滑絲組患者的年齡、內固定植入時間、手術部位、產地指標。在螺釘滑絲組患者中，比較打磨法和長臂大力剪剪斷法這兩中臨床最常見的取滑絲螺釘方法的單位時間和出血量。單位取滑絲螺釘時間=（手術時間-顯露時間-切口關閉時間）/滑絲螺釘數。顯露時間+切口關閉時間筆者定為30 min。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS 13.0軟件系統進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以n或%表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 非螺釘滑絲組與螺釘滑絲組比較

螺釘滑絲組患者年齡[（27.8±4.7）歲]小于非螺釘滑絲組[（38.5±10.4）歲]，下肢螺釘滑絲較上肢多，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩組在內固定植入時間和產地方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

2.2 不同取滑絲螺釘方法滑絲螺釘取出單位時間、出血量比較

在螺釘滑絲組患者中，長臂大力剪剪斷法清絲螺釘取出需要時間為（4.31±0.86）min，打磨法為（10.33±1.40）min，長臂大力剪剪斷法需要時間短于打磨法，差異具有統計學意義（P<0.05），而兩組手術出血量比較，差異無統計學意義[（25.87±3.25）mL vs （26.54±1.45）mL，P>0.05]。見表3。

3 討論

通過本研究，筆者總結認為滑絲螺釘取出困難的因素主要是人為因素為主，即醫生和患者為主的兩方面因素造成的。

3.1 醫生因素

螺釘取出困難與否和醫生因素是密切相關的。安放螺釘時醫生如果操作不規范，沒有按照AO原則進行上釘，任何一個環節的錯誤，如鉆孔方向偏差、攻絲不完全、螺釘未順釘道進入而強行擰入等都可能造成螺釘無法正常取出[1-11]。所以醫生在進行骨科手術操作時應認真對待，規范操作。取內固定前，醫生應該調取患者資料，詳細研究患者安放內固定時的手術記錄和使用的鋼板螺釘品牌和型號。術前至少拍攝包裹全部內固定的正側位片并與安放內固定時候術后第一次拍片進行對比，有無內固定異常情況，如斷釘、斷板等，如無法確定給予CT+三維重建檢查。取出內固定前應該準備完整的取出工具和滑絲取出工具。取出時盡量將內固定上的軟組織去除，尤其是螺釘釘帽內的軟組織需要完全去除。安放取出工具時需要完全吻合，一次性用力取出，不能用已磨損工具反復用力取釘。本研究認為對于下肢取螺釘比上肢尤其應該引起重視，因為下肢骨皮質厚并且骨密度大，螺釘長，需要取出力度強，容易出現螺釘滑絲[12-15]。部分醫生認為螺釘取出困難與內固定產地有關，從本研究結果看無相關性，不影響內固定取出。

3.2 患者因素

在滑絲螺釘取出困難因素中，患者因素相對客觀。Maehara等[1]研究表明年輕的患者內固定取出更加困難，因為骨質質量好，骨質疏松率更低。本研究結果也證明年齡是螺釘取出困難的重要因素，需要引起重視。而對于內固定植入時間的比較，本研究未發現有顯著性差異，與很多研究存在不一致，可能因為本研究分析的病例最長為55個月來我院取出內固定，樣本量不夠大，需要進一步分析。

螺釘滑絲取出困難時，目前臨床上最常見的兩種取出方法為長臂大力剪剪斷法和打磨法。筆者研究認為長臂大力剪剪斷法直接、簡單、迅速，較打磨法縮短手術時間，降低手術風險，但兩種方法比較手術出血量無差異。同時避免了打磨法產生的金屬碎屑，降低了潛在的生物相容性風險。但當長臂大力剪斷法作用于非常深的部位時，主要是直徑大的大腿，放置大力剪可能存在困難，但延長切口也是一種解決的辦法。因此，筆者推薦使用長臂大力剪剪斷法取出滑絲螺釘。

總之，內固定取出困難是多因素綜合原因造成的，醫生應該秉承高度的責任心盡量將內固定完全取出，但如果涉及過度損傷組織時，應該不予以取出[2-3]。本研究不足是樣本量有限，部分研究指標需要隨機對照大樣本研究進一步得出結論。

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（收稿日期：2015-11-30）