高嵌體、樁核冠修復鄰牙合（Ⅱ類）洞前磨牙殘冠臨床效果對比分析

劉薇麗，李 鐳，隨麗娜

1.鄭州人民醫院口腔科，河南 鄭州 450002；

2.武漢大學口腔醫院種植科，湖北 武漢 430079

·口腔美容·

高嵌體、樁核冠修復鄰牙合（Ⅱ類）洞前磨牙殘冠臨床效果對比分析

劉薇麗1，李 鐳2，隨麗娜1

1.鄭州人民醫院口腔科，河南 鄭州 450002；

2.武漢大學口腔醫院種植科，湖北 武漢 430079

目的 評價鄰牙合面缺損的前磨牙殘冠采用高嵌體，樁核冠修復后的臨床療效。方法 收集2009-2011年在鄭州人民醫院口腔科就診的鄰牙合面缺損前磨牙殘冠患者89名，共計103顆患牙。根據不同的修復方式分為三組，A組鑄瓷高嵌體，B組纖維樁樹脂核加全瓷冠，C組銀鈀合金樁核冠修復患牙。定期隨訪3年記錄臨床檢查請況并對臨床效果進行評價。結果 103顆前磨牙殘冠修復后隨訪3年，隨訪到101顆，成功94顆（成功率93.1%），失敗7顆。高嵌體修復組牙體折斷1例，纖維樁樹脂核修復組牙體頸部折斷3例，銀鈀合金樁核修復組根折2例，根尖炎癥1例。高嵌體修復成功率96.7%（29/30），纖維樁樹脂核加全瓷冠修復成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核冠修復成功率為91.1%（31/34），三種修復方式比較差異無統計學意義（χ2=0.682,P>0.05）。結論 前磨牙鄰牙合（Ⅱ類）洞采用高嵌體，纖維樁樹脂核全瓷冠及銀鈀合金樁核冠均可取得較好的臨床修復效果，高嵌體更有利于保存余留牙體組織。

高嵌體；樁核冠；前磨牙殘冠；鄰牙合（Ⅱ類）洞

前磨牙鄰面齲是口腔臨床常見疾病，當疾病進展到牙髓炎后，必須進行根管治療，治療后形成鄰牙合（Ⅱ類）洞，該洞型很難通過直接充填形成良好的鄰接關系及牙體形態，以往多采用樁核冠進行修復[1]。但是，前磨牙牙頸部縮窄明顯，牙體預備后難以獲得足夠高度和厚度的牙本質肩領，樁核冠修復后常出現樁核折斷或牙體縱裂等并發癥[2]。本研究對103例前磨牙鄰牙合（Ⅱ類）洞分別采用鑄瓷高嵌體，纖維樁樹脂核加全瓷冠及銀鈀合金樁核冠修復，進行3年隨訪觀察，旨在通過分析三種修復方式的臨床療效，為臨床修復前磨牙殘冠提供參考。

1 材 料 與 方 法

1.1 臨床資料

收集2009年1月至2011年12月在鄭州人民醫院口腔科就診的患者共89名，其中男性37名，女性52名，平均年齡45（20-63）歲，共計103顆第一或第二前磨牙?；佳兰{入標準：所有患牙均經過完善的根管治療；牙體缺損為近中鄰牙合（Ⅱ類）洞或遠中鄰牙合（Ⅱ類）洞，頰壁及舌壁無缺失；鄰面齦壁位于齦上1mm；患牙無叩痛及松動。根尖片示：根管充填嚴密到位，根尖無陰影，骨內牙根長度≥10mm，牙槽骨無吸收，牙周組織狀況良好，不作為固定義齒及活動義齒的基牙。所有患者對治療過程和可能存在的風險均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分 組

在患者知情同意的前提下，將患牙按不同的修復方式分為三組：A組： 高嵌體修復患牙30顆；B組：纖維樁樹脂核加全瓷冠修復患牙38顆；C組：銀鈀合金樁核冠修復患牙35顆。

1.3 材 料

RTD纖維樁（法國）；賽拉格硅橡膠印模材（德國DMG公司）；玻璃離子樹脂加強型水門?。ㄈ毡緎hofu公司）；RelyXTMU200（美國3M）；可樂麗菲露DC CORE(日本kuraray株式會社)；e-max鑄瓷高嵌體、氧化鋯全瓷冠、銀鈀合金樁核及銀鈀合金烤瓷冠均由山西聯袂義齒加工中心制作。

1.4 臨床操作

高嵌體修復方法：患牙經過完善的根管治療，去除暫封物，腐質及薄壁弱尖，樹脂材料填充髓腔倒凹并墊底，形成箱狀固位型軸壁外展2-5度，頜面均勻降低1.5-2mm，制備功能尖斜面。37%磷酸酸蝕暴露牙本質10s，沖洗吹干后涂布粘接劑，硅橡膠取模，制作鑄瓷高嵌體。將鑄瓷高嵌體采用9.6%氫氟酸酸蝕10s，超聲震蕩5min，涂布硅烷偶聯劑干燥后，涂布樹脂粘結劑。牙釉質采用37%磷酸酸蝕30s，沖洗干燥后，涂布硅烷偶聯劑吹干，涂布樹脂粘結劑，將嵌體完全就位，去除多余樹脂，光照，調整咬合拋光。

纖維樁修復方法：患牙均經過完善的根管治療，清除暫封物,腐質及薄壁弱尖。根據治療時測量的牙根工作長度確定根管預備深度，根尖保留≥4mm牙膠尖，采用纖維樁配套鉆針，預備直徑不超過根徑1/3。根管內壁酸蝕，沖洗，吹干，涂布粘接劑，纖維樁表面消毒吹干，將樁插入根管內就位光照固化，堆塑樹脂核，牙體預備，硅橡膠取模，制作二氧化鋯全瓷冠，粘固完成修復。

鑄造金屬樁核修復方法：患牙均經過完善的根管治療，清除暫封物，腐質及薄壁弱尖。根據治療時測量的牙根工作長度確定根管預備深度，預備深度與臨床牙冠之比為1:1，根尖保留≥4mm牙膠尖，預備直徑不超過根徑1/3。清潔消毒根管壁及髓腔，硅橡膠取模，送加工中心制作銀鈀合金樁核。將制作好的樁核消毒，根管內壁沖洗消毒涂布粘結劑，將樁核準確就位粘固于根管內，硅橡膠二次取模，制作銀鈀合金烤瓷冠，粘固完成修復。

1.5 觀察和評價

修復完成后對所有患者定期隨訪3年，由兩名有經驗的修復科醫師對所有的修復體進行臨床和X線片檢查，參照改良美國公共衛生機構評價標準[3]結合筆者臨床經驗修改后提出以下七項評價標準進行修復體臨床效果評估（見表1），檢查結果進行加權kappa一致性檢驗，兩名醫師的檢查結果具有高度一致性。

1.6 統計學分析

采用SPSS15.0軟件包對3組患者成功率數據進行校正的卡方檢驗，對失敗數據進行fisher精確概率法檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

103顆前磨牙殘冠經修復治療后觀察隨訪3年，隨訪到101顆，成功94顆（成功率93.1%）。第一年隨訪到103顆：A組30顆、B組38顆、C組35顆；第二年隨訪到99顆：A組29顆、B組36顆、C組34顆；第三年隨訪到95顆，A組29顆、B組34顆、C組32顆。第一年A組修復體折斷一例，B組牙體頸部折斷一例，成功率98%。第二年B組牙體頸部折斷2例，C組根折2例，成功率96%。第三年C組根尖炎癥1例，成功率98.9%。高嵌體修復成功率96.7%（29/30），纖維樁樹脂核加全瓷冠修復成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核冠修復成功率為91.1%（31/34），經卡方檢驗，不同修復方式之間治療效果差別無統計學意義（χ2=0.682,P>0.05）。前磨牙修復后臨床評估結果見表2。A組與B組失敗病例均改為銀鈀合金樁核冠再次修復，C組根尖周病變2例，根折1例均將患牙拔除。性別，牙位與修復療效比較差異無統計學意義。

表1 高嵌體，樁核冠修復前磨牙殘冠臨床評價標準

表2 高嵌體，樁核冠修復前磨牙殘冠臨床評估結果

3 討 論

牙體缺損后患牙的保留及修復，對于維持牙列的完整性、恢復咀嚼功能有十分重要的臨床意義。臨床上多采用樁核冠來修復后牙殘冠。但其有著臨床操作復雜，制作成本高等缺點。近幾年隨著材料學及粘結技術的發展，高嵌體修復技術越來越多地應用在殘冠的修復治療中。本研究中，臨床病例共有患牙103顆，隨訪3年，成功94顆。其中高嵌體修復成功率96.7%（29/30），纖維樁樹脂核修復成功率為91.9%（34/37），銀鈀合金樁核修復成功率為91.1%（31/34），比較差異無統計學意義。說明前磨牙殘冠使用高嵌體修復能達到和樁核冠修復同樣的成功率。

本研究采用三種方式修復前磨牙殘冠，纖維樁樹脂核共修復患牙38顆，3年隨訪觀察中，有3例患牙出現牙體頸部折斷，樁核冠脫落。這可能是因為前磨牙位于牙弓轉折,牙冠頸部縮窄明顯,近遠中壁較薄[4]，進行樁道和全冠牙體預備后，剩余的牙體組織太少，抗力不夠所致。由于折斷位置平齊牙齦，失敗的病例進行了二次金屬樁核的修復。孫迎春[5]等研究發現：樁核材料的彈性模量越接近牙本質，根上1/3的最大主應力值就越大。Figueiredo FE[6]等通過應力分析研究發現：彈性模量低的樁，可減少根管牙本質內的應力，但在牙頸部產生高應力。本研究與學者們的應力分析一致。在金屬樁核修復的35例患牙中失敗3例，1例根尖周炎癥，2例根折。其原因是：金屬樁核的根管冠方封閉能力差于纖維樁，且金屬樁彈性模量遠高于牙本質，受到較大外力時可引起粘結劑層斷裂導致微滲漏[7,8]，從而引起根尖周炎癥。由于前磨牙為扁根，根管預備后管壁較薄[9]，使用高彈性模量的金屬樁時，應力被傳導至牙根，并在金屬樁尖部的牙本質界面形成高應力區[10]，受到較大外力時致使該部位發生根折。高嵌體修復組沒有出現患牙根折的情況，高嵌體是一部分嵌入牙冠內部，一部分高于牙面，利用髓腔和剩余牙體組織固位，從而恢復缺損牙體形態和功能的修復體。高嵌體不同于嵌體，其可將牙壁的受力由拉應力轉變為壓應力，使咬合力得到較好的分散。高嵌體的缺點是固位力小于全冠，且高嵌體邊緣線長容易發生繼發齲。而在本研究中，高嵌體修復病例修復體邊緣密合良好，并未出現嚴重的繼發齲，筆者認為這與臨床牙體預備時醫師的操作和修復體制作的精密性有關。本研究中高嵌體修復的30例患牙，無1例脫落，失敗1例是由于修復體存在咬合高點，承受過大咬合力時早接觸使應力集中，致使修復體折斷。

樁核冠是臨床常用的殘冠修復方式，有著固位好，美觀，對咀嚼功能恢復更好等優點[11]。臨床中對樁核材料的選擇有纖維樁和鑄造樁等，纖維樁由于良好的生物相容性，較低的彈性模量使應力不集中于牙根，避免根折的發生。配以全瓷冠具有較好的透光性，可以獲得較好的美學效果。但其由于自身抗力差，在臨床使用中常見的問題是纖維樁的折斷和脫落。銀鈀合金是半貴金屬合金，鑄造收縮率小精度高，同時具有較好的耐腐蝕性。但其硬度超過牙體組織，臨床中固位力最強，卻最易導致牙根折裂[12]。

嵌體修復由于有著磨除牙體組織量小，對牙根損傷小，修復后并發癥沒有樁核冠嚴重等優點，在臨床上被越來越多的醫生和患者接受。本研究選擇根管治療后的前磨牙，牙體缺損為鄰牙合（Ⅱ類）洞，牙體預備時保留其頰、舌壁，鄰面缺損位于齦上1mm，這樣可以利用髓腔一定的深度和軸壁形成箱狀固位形，使高嵌體與患牙之間具有較好的機械嵌合力，從而避免修復體的脫落。鑄瓷高嵌體的粘結也是影響其固位的另一個主要因素，鑄瓷要求HF酸酸蝕后涂布硅烷偶聯劑，這樣可以與牙本質形成機械鎖結和化學結合，從而獲得較強的粘結強度。嵌體的最大優勢在于頸部牙體組織的保留，保存了牙體的抗折性。根據本研究中的臨床體會和觀察，筆者認為，臨床制作高嵌體時需注意：1)洞型制備：應去凈腐質，髓室底平壁直形成箱狀洞型，避免存在倒凹，支持尖磨出量應有1.5-2mm,有外斜面，邊緣整齊，取模時選擇精密度高的印模材料。2)粘結應嚴格按照操作流程，做好隔濕。3)修復體粘固后，應進行準確的調合、拋光，避免形成咬合高點。這樣才能盡量避免高嵌體出現繼發齲和固位不良的情況。

綜上所述，臨床中使用高嵌體修復前磨牙殘冠，能獲得和樁核冠修復一樣的臨床效果，且修復后并發癥更少。由于病例有限，高嵌體修復的遠期療效還有待于更長期大樣本的臨床觀察。

[1] 李萍,朱智敏.循環加載對不同樁核修復后牙體抗折強度的影響[J].華西口腔醫學雜志，2015，33（2）：206-208.

[2] 陸支越.樁核修復與牙根抗折裂強度[J].國際口腔醫學雜志,2015,42（2）:125-129.

[3] Mangani F,Marini S,Barabanti N,et,al. The success of indirect restorations in posterior teeth: a systematic review of the literature[J]. Minerva Stomatol 2015 ,64 (5): 231-40.

[4] 皮昕.口腔解剖生理學[M].第5版.北京.人民衛生出版社，2006：57-59.

[5] 孫迎春,周暉,高平.樁核材料和咬合狀態對牙本質應力分布影響的分析[J].口腔頜面修復雜志,2009,10(4):243-245.

[6] Figueiredo FE,Martins-Filho PR, Faria-ESilva AL.Do metal post-retained restorations result in more root fractures than fiber postretained restorations? A systematic review and meta-analysis [J].J Endod,2015,41(3):309-316.

[7] 陳紅莉,韓耀倫,史洋.粘結劑影響樁核冠修復上頜中切牙的應力分析[J].第三軍醫大學學報,2013,35(14):1485-1488.

[8] 柳青青,凌均棨,高燕,等.三種樁封閉根管冠方能力的實驗研究[J].廣東牙病防治，2008，16（10）：444-447.

[9] 章蕾,汲平,傅新海,等.第一前磨牙樁道預備后剩余根管壁厚度的研究[J].華西口腔醫學雜志,2011,29(4):361-364.

[10] 曹軍,王少安,唐碧華.下頜第二前磨牙3種修復方式的應力分析[J].華西口腔醫學雜志,2008,26(4):374-377.

[11] 黃菊.牙體缺損修復中玻璃纖維樁與鑄造金屬樁的應用價值[J].中國組織工程研究,2014,18(47):7643-7647.

[12] 曹軍,王少安,唐碧華.下頜第二前磨牙3種修復方式的應力分析[J]. 華西口腔醫學雜志,2008,26(4):374-377.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE CLINICAL EFFECT OF HIGH INLAY,POST CORE CROWN RESTORATION OF ADJACENT OCCLUSAL(LEI) HOLE ANTERIOR TEETH RESIDUAL CROWN

LIU Weili1, LI Lei2, SUI Lina1
Department of Stomatology, Zhengzhou people's Hospital, Zhengzhou Henan Province 450002，China；
Dental Hospital, Wuhan University, Wuhan Henan Province 430079, China

To evaluate the clinical effect of restoring premolar residual crown with onlay Objective restoration or post core crown. Methods 89 patients, who suffering premolar residual crown, and then accept restoration in Dental clinic of Zhengzhou People’s Hospital from 2009 to 2011, a total of 103 teeth, were collected in this study. According to the different ways of restoration , the patients were departed into three groups: A Group, castable ceramic onlay restoration，B Group, fiber post resin core with ceramic crown, C Group，silver palladium metal post core crown. The patients were followed up 3 years, and the clinical effect were examined and evaluated.Results Following up 3 years,101 teeth were followed and 94 teeth achieve successes (success rate 93.1%). 7 cases were failure. 1 case in castable ceramic onlay restoration group was tooth fracture.3 cases in fiber post resin core with ceramic crown group were tooth neck fracture. 2 cases in silver palladium metal post core crown were root fracture. The success rate of the three groups were 96.7%（29/30）respectively, and there is no significant difference between groups（χ2, 91.9%（34/37）and 91.1%（31/34）=0.682,P>0.05）.Conclusion Restored premolars meiso-occlusal cavity ( Class II ) using three different methods, castable ceramic onlay restoration，fiber post resin core with ceramic crown and silver palladium metal post core crown, can achieve good clinical effect. Especially, onlay restoration ismore advantage to protect the remaining tooth hard tissue.

onlay;post core crown; premolar residual crown; meiso-occlusal cavity ( Class II )

河南省醫學科技攻關計劃項目（201403237）

劉薇麗

E-mail:sbbe2006@126.com