負荷劑量依折麥布對PCI手術患者血液學指標的影響及對再梗死的預防作用

林建鋒，林偉，林加鋒

(1.溫州醫科大學溫州市第三臨床學院 心血管內科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 心血管內科，浙江 溫州 325000)

負荷劑量依折麥布對PCI手術患者血液學指標的影響及對再梗死的預防作用

林建鋒1，林偉1，林加鋒2Δ

(1.溫州醫科大學溫州市第三臨床學院 心血管內科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 心血管內科，浙江 溫州 325000)

目的 探討負荷劑量依折麥布對PCI手術患者血液學指標的影響及對再梗死的預防作用。方法 選取2012年10月～2014年10月溫州醫科大學溫州市第三臨床學院收治的非ST段抬高性心肌梗死且擬行PCI手術患者240例，進行前瞻性隨機分組對照研究。對照組予以常規劑量依哲麥布10 mg/次，qd，研究組予以負荷劑量依折麥布20 mg/次，qd，共服用30 d。用藥前、介入后24 h及介入后30 d采血測定炎癥因子、心肌損傷及血管內皮功能，同時對比心肌微循環灌注狀況，并進行2年隨訪，記錄不良反應情況。結果與治療前比較，2組用藥不同時間點血清炎癥因子、心肌損傷及血管內皮功能指標存在差異(P<0.05)；與對照組比較，研究組介入后24 h、30 d血清hs-CRP、TNF-α、IFN-γ及IL-6含量較低，血清CK-MB、cTnI、BNP含量較低，血清ET含量較低，NO含量較高(P<0.05)，研究組用藥后心肌微循環灌注改善程度較高(P<0.05)。隨訪2年期間無病例脫落現象，2組心血管事件發生率比較差異無統計學意義。結論 負荷劑量依折麥布對PCI術后心肌保護作用較強，抑制手術導致的炎癥反應及血管內皮損傷，改善心肌微循環灌注。

負荷劑量；依折麥布；PCI手術；心肌酶；再梗死

非ST段抬高性心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是常見的心血管高危疾病，冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是本病最有效的治療措施。但由于多種原因，介入治療手術期間不可避免損傷心肌內皮細胞及心功能，對預后造成一定影響[1]。因此介入手術患者需要及時、足量行強化降脂治療，保證患者治療效果最優化。他汀類藥物具有降低血脂、改善血管內皮功能及抗炎的作用，在心血管疾病治療中被大量使用。據報道[2]，介入手術圍手術期應用大劑量他汀藥物能夠降低術后心肌損傷,預防心血管事件的發生?，F階段臨床常用的他汀類藥物，例如阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣等對心肌梗死介入手術患者的降脂方面具有一定局限性，臨床逐漸出現一類新型降脂藥物—依折麥布，依折麥布是第一個被食品及藥物管理局批準上市的選擇性腸膽固醇吸收抑制劑[3]，可以作用于小腸細胞的刷狀緣，能夠起到較好的降脂和穩定斑塊作用[4]，為臨床心肌梗死介入治療后心血管事件的預防提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2014年10月溫州醫科大學溫州市第三臨床學院收治的非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊咔覕M行PCI手術患者240例，隨機均分為對照組和研究組，對照組男性70例，女性50例，年齡50～66歲，平均(59.67±5.06)歲；研究組男性72例，女性48例，年齡52～67歲，平均(60.05±4.89)歲，2組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義。本研究獲患者家屬知情同意并簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊叩脑\斷標準；②年齡50～67歲，性別不限。排除標準：①入組患者年齡>67或<50歲；②合并肝、腎功能不全或惡性腫瘤、甲狀腺疾病、感染性或自身免疫性疾??；③合并心肌病、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭及長期未控制的心律失常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：參照《心血管疾病防治指南和共識2009》[6]中有關治療標準，2組均予以常規治療，給予ACE-I/ARB藥物和β受體拮抗劑藥物以延緩心室重構，改善心功能，他汀類藥物調節血脂，調節血壓和血糖，控制基礎疾病(糖尿病和高血壓)，根據患者病情需要調節服用劑量及方式，加強健康教育。冠狀動脈支架植入由本院心血管介入科醫師操作，參照《中華醫學會經皮冠脈介入治療指南(2009)》[7]，經右側橈動脈穿刺行冠狀動脈造影并置入支架。對照組予以依哲麥布(Schering-Plough PTE LTD，注冊證號H20130837)常規劑量治療，術前30 min開始口服依折麥布10 mg/次，qd；研究組予以依折麥布負荷劑量治療，術前30 min開始口服依折麥布20 mg/次，qd，2組均治療30 d。密切注意患者呼吸、心率、血壓等生命體征狀況。觀察并記錄2組肌痛、轉氨酶增高、橫紋肌溶解等不良反應。

1.2.2 血液學指標測定：分別于用藥前、介入后24 h及介入后30d晨起抽取所有患者肘部外周靜脈血5 mL，置于干燥管中，離心后收集上層清液并分裝，低溫條件下保存待測。

①炎癥因子指標測定：包括血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)及白細胞介素6(IL-6)含量，TNF-α、IFN-γ及IL-6含量采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行測定，酶標儀為美國Bio-Rad公司MODEL酶聯檢測儀，試劑盒由上海萬疆生物科技有限公司提供，hs-CRP含量采用散射比濁法進行測定，儀器為美國Beckman公司Immage全自動免疫分析系統，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

②心肌損傷標志物測定：包括肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)含量，cTnI、CK-MB均采用化學發光法進行檢測，試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供。BNP采用FIA8000系列免疫定量分析儀進行測定，試劑盒由南京普朗醫用設備有限公司提供。

③血管內皮功能測定：包括內皮素(ET)、一氧化氮(NO)含量，ET含量采用放射免疫法進行檢測，NO含量采用比色法進行檢測，ET試劑盒由上?；鈱崢I有限公司提供，NO含量由上海開放生物科技有限公司提供。

1.2.3 心肌微循環灌注狀況：參照心肌梗死溶栓試驗(TIMI)[8]中的相關評價標準，分別于治療前和治療后進行TIMI血流分級，選擇最佳角度和效果的完整系列造影。0級：無再灌注或閉塞遠端無血流；Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區供血冠狀動脈充盈不完全；Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢；Ⅲ級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除。

1.2.4 藥物安全性評價：對所有患者進行2年的隨訪，觀察并記錄心血管事件發生狀況。

2 結果

2.1 2組炎癥因子指標比較 與用藥前比較，2組患者介入后24 h、30 d血清炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IFN-γ及IL-6含量均降低(P<0.05)；與對照組比較，研究組介入后24h、30d血清hs-CRP、TNF-α、IFN-γ及IL-6含量均較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清炎癥因子含量比較Tab.1 Comparison of serum inflammatory factors between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，comparedwiththesamegrouppre-treatment；#P<0.05，與對照組比較，comparedwithcontrolgroup

2.2 2組心肌損傷標志物含量比較 2組用藥不同時間點血清CK-MB、cTnI、BNP含量存在差異(P<0.05)；與對照組比較，研究組介入后24h、30d血清CK-MB、cTnI、BNP含量均較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組心肌損傷標志物含量比較Tab.2 Comparison of myocardial injury marker content

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組血管內皮功能比較 2組不同時間點血清ET、NO含量存在差異(P<0.05)；與對照組比較，研究組介入后24 h、介入后30d血清ET含量較低，NO含量較高(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管內皮功能比較Tab.3 Comparison of vascular endothelial function between

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組心肌微循環灌注狀況比較 與治療前相比，2組用藥后心肌微循環灌注Ⅲ級狀況均得到改善(P<0.05)；與對照組比較，研究組用藥后心肌微循環灌注Ⅲ級狀況改善程度更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組心肌微循環灌注狀況比較[n(%)]Tab.4 Comparison of myocardial microcirculation perfusion between two groups[n(%)]

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.5 安全性分析 所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現象，2組患者治療期間未出現因轉氨酶顯著升高而需要停藥的患者，未出現明顯肌痛、橫紋肌溶解現象。在2年隨訪期間，對照組心血管事件發生率9.17%(11/120)，其中心源性休克4例，心源性死亡2例，再次心梗5例；研究組心血管事件發生率5.00%(6/120)，其中心源性休克3例，心源性死亡1例，再次心梗2例。2組心血管事件發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

非ST段抬高性心肌梗死是臨床常見的循環科疾病，嚴重威脅人類健康，對本病患者及時早期行介入治療是治愈關鍵，但后期心血管事件發生率及死亡率仍較高[9]。其心肌損傷變化與血脂水平異常及炎癥反應、血管內皮損傷的發生具有一定的相關性，故強化降脂治療對于非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊呓槿胫委燂@得極為重要，介入治療圍手術期的降脂治療能一定程度上保護受損心肌，降低死亡率并促進預后?，F階段有文獻報道介入治療期間口服常規劑量他汀類藥物并不能完全控制正常血脂水平，導致心血管事件的再發，治療具有一定局限性[10]，單倍或數倍負荷劑量他汀類藥物才能極大幅度降低血脂水平，然而藥物劑量增加的同時也加重不良反應。因此在他汀類藥物作為主要降脂藥物基礎上，聯用其他降脂藥物成為國內外介入治療調脂過程中的發展趨勢[11-12]。依折麥布是一種新型降LDL-C藥物，其機制是選擇性抑制腸膽固醇吸收，其降脂作用在臨床已被證實，與他汀類藥物可產生協同作用[13]。

介入治療能夠刺激機體不穩定斑塊破裂，激活局部T淋巴細胞活化，還可顯著激活外周血淋巴細胞導致TNF-α、IFN-γ等炎性因子增加，促進心肌局部炎癥的發生發展，導致心肌損傷[14]。炎癥反應參與動脈粥樣硬化的發生與發展,其中hs-CRP炎癥因子從中發揮重要作用，參與AMI患者的發病過程，并影響患者預后[15]。非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊咭怨跔顒用}斑塊破裂和局部炎癥反應為病理改變，另外PCI本身可以損傷心血管內皮細胞，引起炎癥反應，進一步導致心肌損害。CK-MB、cTnI是現階段公認的心肌損傷標志物，腦鈉肽屬于內源性神經內分泌激素，對于急性心肌梗死后心功能分級和心室重構起到重要的評估作用，也可以作為評價心肌缺血再灌注的指標。內皮素和一氧化氮是兩類具有協同作用的血管內皮細胞因子，起到舒張和收縮作用，當血管內皮遭到損傷時，血清ET水平增多，NO水平減少。通過測定ET和NO含量變化能反應心肌梗死介入術后血管內皮損傷程度。因此本次選用內皮素和一氧化氮作為反應血管內皮損傷的指標。

本次研究發現負荷劑量依折麥布對PCI術后心肌保護作用較強，抑制手術導致的炎癥反應及血管內皮損傷，改善心肌微循環灌注，但本次研究時間、樣本數有限，關于負荷劑量依折麥布對PCI手術患者長期預后效果需要進一步探索。

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(編校：苗加會)

Effect of Ezetimibe with loaded dose on hematologic parameters and re-infarction in patients undergoing PCI

LIN Jian-feng1, LIN Wei1, LIN Jia-feng2Δ

(1. Department of Cardiovascular Medicine,Wenzhou Medical University,Wenzhou City the Third Clinical College,Wenzhou 325000,China 2. Department of Cardiovascular Medicine,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China)

ObjectiveTo investigate the prevention effect of Ezetimibe with loaded dose on hematologic parameters and re-infarction in patients undergoing PCI.Methods240 cases of patients with non ST segment elevation myocardial infarction performed PCI from October 2012 to October 2014 were selected and randomly divided into two groups,the control group

conventional dose Ezetimibe 10 mg every time,qd,the study group received loading dose ezetimibe 20 mg every time,qd, both two groups treatment 30 days.The inflammatory factors, myocardial injury and vascular endothelial function were compared before, 24 h and 30 d after the operation, and patients were followed up for two years,record adverse reactions.ResultsCompared with before treatment,levels of serum inflammatory factor,myocardial injury and vascular endothelial function index in different time points had differences by single factor analysis of variance(P<0.05),and compared with the control group, levels of serum hs-CRP,TNF-α,IFN-γ and IL-6 in the study group were lower, levels of serum CK-MB,cTnI and BNP were lower,the contents of ET in serum were lower,and the contents of NO were higher(P<0.05).The improvement degree in the study group of myocardial microcirculation perfusion after treatment was higher(P<0.05).No case shedding phenomenon occurred during the two year follow-up,and there was no statistical significance in the incidence of cardiovascular events between two groups.ConclusionLoading dose of ezetimibe can protect myocardium,and it can inhibit the inflammatory reaction and vascular endothelial injury caused by operation,it also can improve myocardial microcirculation.

loading dose; ezetimibe; PCI surgery; myocardial enzymes; re-infarction

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.023

林建鋒，男，本科，主治醫師，研究方向：冠心病，E-mail：280193782@qq.com；林加鋒，通信作者，男，本科，教授，主任醫師，研究方向：心臟電生理，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn。

R542.22

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