普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用與效果

羅芳芳，范曉東

(慈溪市人民醫院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用與效果

羅芳芳Δ，范曉東

(慈溪市人民醫院 乳外科，浙江 慈溪 315300)

目的 觀察和研究普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用情況和應用效果，以期合理規范化用藥。方法 選取2014年5月～2016年9月228例普外科Ⅰ類手術患者為觀察組，2012年2月～2014年4月284例普外科Ⅰ類手術患者為對照組。觀察組采用回顧性監測方法、對照組采用前瞻性監測方法，比較2組患者抗菌藥物應用種類、合理應用情況及Ⅰ類手術抗菌藥物應用率、手術結局。結果 觀察組第一代頭孢菌素類應用率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，大環內酯類與對照組比較差異無統計學意義。第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類及硝基咪唑類應用率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。且抗菌藥物用藥指征合理、選取正確、應用時間合理、聯合用藥合理、劑量合理、每天應用次數合理及溶媒體積合理均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。腹外疝手術、甲狀腺手術和乳腺手術，抗菌藥物應用率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，手術感染率2組均為0。觀察組平均住院時間(8.50±1.20)d顯著低于對照組(15.00±2.30)d，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物嚴格按照制度標準應用，有助于促進臨床規范合理化用藥，降低耐藥菌產生。

普外科Ⅰ類手術；圍手術期；抗菌藥物；規范化用藥

抗菌藥物是一種干預細菌性感染的重要藥物，且某些特定情況下，可用于某些細菌性感染的預防，尤其是圍手術期抗菌藥物的合理應用是預防手術部位感染的有效方法(比如手術涉及的器官、腔隙感染和切口感染等)[1]。普外科Ⅰ類手術作為臨床中最為常見的一類手術，即清潔切口手術，其手術視野為機體無菌部位，局部無炎癥、無損傷情況存在，也不涉及呼吸道、消化道和泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，所以原則上無需應用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、污染機率大、涉及重要器官等手術以及糖尿病、免疫功能缺陷等高危人群考慮應用[2]。但近年來諸多醫療機構對于Ⅰ類手術圍手術期普遍存在有過度用藥、不合理用藥等問題，比例高達90%[3]，導致致病菌耐藥性增加(嚴重可并發耐藥菌院內感染)、機體正常菌群失調造成二重感染、臟器功能損害事件不斷升高且延長了患者住院時間、致其經濟負擔增加而不利于構建和諧醫患關系[4]。所以積極分析普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物的應用現狀及其效果至關重要。本文通過觀察與研究普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物的應用，旨在提高普外科醫護人員對圍手術期抗菌藥物合理應用意識，規范其行為，降低耐藥菌發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2016年9月慈溪市人民醫院普外科住院的Ⅰ類手術患者228例為觀察組，其中，男92例、女136例，年齡28～75歲、平均(39.40±2.60)歲，手術類型：腹外疝手術95例、甲狀腺手術46例、乳腺手術87例，手術時間：腹外疝手術38～50 min、甲狀腺手術77～95 min、乳腺手術42～56 min。于2012年2月～2014年4月，再選?、耦愂中g患者284例為對照組，其中男110例、女174例，年齡26～77歲、平均(37.50±3.65)歲，手術類型：腹外疝手術127例、甲狀腺手術53例、乳腺手術104例，手術時間：腹外疝手術40～50 min、甲狀腺手術70～92 min、乳腺手術43～58 min。本次研究符合醫學倫理要求，且經醫學倫理委員會同意，簽署研究知情同意書。

納入標準：①Ⅰ類手術：腹外疝手術、甲狀腺手術及乳腺Ⅰ類手術；②手術區域無炎性病變：術前全身無感染性疾病、無發熱情況存在，白細胞計數正常，中性粒細胞分類正常；③心肺肝腎功能無異常；④手術記錄完整、抗菌藥物應用記錄完整。

排除標準：①精神疾病、認知功能下降以及語言溝通障礙；②哺乳期女性；③Ⅰ類手術同時進行其他類型手術，非計劃再次手術；④術前因其他原因已采用抗菌藥物；⑤依從性差，中途因死亡等重大事件退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：參考臨床試驗設計準則，自行設計《普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用觀察表》。24 h內組織有關人員于填寫完成觀察表。觀察表內容：一般資料(患者姓名、性別、年齡、體質量、入出院診斷、入出院時間、既往史、藥物過敏史等)，以及手術情況(Ⅰ類手術名稱、手術時間、術中出血量，切口感染情況)，抗菌藥物應用情況(對照組采用傳統的抗菌藥物預防用藥方法，觀察組按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]等制度和標準，嚴格選取抗菌藥物預防用藥)。

1.2.2 監測和質量控制方法：①監測方法：對照組采用前瞻性監測方法，觀察組采用回顧性監測方法，按照要求填寫《普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用觀察表》；②質量控制：質量控制貫穿研究設計、實施、數據統計、分析始終，包括診斷標準、納入標準、排除標準、評價標準統一以控制偏倚，研究人員將納入患者的觀察表信息雙人、雙次輸入電腦、核對以確保錄入數據的準確性且30 min內完成以提高研究依從性和應答率。

1.2.3 抗菌藥物合理應用評價標準：參考《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[6]、《普外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》[7]、《手術部位感染的預防與控制制度》[8]及《抗菌藥物臨床合理應用》[9]，分為合理和不合理。其中，合理：①用藥指征：手術涉及重要器官和異物植入，手術范圍大、手術時間>3 h、出血量>1 500 mL、糖尿病、免疫功能缺陷、>70歲；②藥物選?。旱谝淮^孢菌素類或克林霉素；③應用時間：術前30 min～2 h或麻醉開始首次給藥，術中追加正確(手術時間>3 h或出血>1500 mL，術中聯合應用)，術后不用或應用時間≤24 h(特殊情況≤48 h)；④聯合用藥：未聯合或存在聯合指證，有協同作用；⑤應用途徑：靜脈給藥；⑥劑量：正確(參考抗菌藥物說明書)；⑦每日應用次數：正確(符合說明書)；⑧溶媒體積≤100 mL。不符合合理標準的，視為不合理。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期抗菌藥物種類應用分布比較 觀察組第一代頭孢菌素類應用率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，大環內酯類與對照組比較差異無統計學意義。第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類及硝基咪唑類應用率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍手術期抗菌藥物種類應用分布比較[n(%)]Tab.1 Comparison of antibacterial agents categories perioperative period between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組患者抗菌藥物合理應用比較 觀察組抗菌藥物用藥指征合理、選取正確、應用時間合理、聯合用藥合理、劑量合理、每日應用次數合理及溶媒體積合理率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者抗菌藥物合理應用比較[n(%)]Tab.2 Comparison of rational clinical use of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組患者抗菌藥物應用率及Ⅰ類切口手術結局比較 腹外疝手術、甲狀腺手術和乳腺手術，觀察組抗菌藥物應用率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組與對照組手術感染率均為0。觀察組平均住院時間(8.50±1.20)d，對照組(15.00±2.30)d，二者相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者抗菌藥物應用率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of application of antibacterial agents between two groups[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

抗菌藥物是一類能有效殺滅或抑制活性菌的化學藥物，包括磺胺類、異煙肼、咪唑類、喹諾酮類、硝咪唑類和呋喃類等。作為臨床中應用最為廣泛的一類藥物(占全部用藥的30.00%～50.00%[10])，在預防和治療細菌感染中占據重要地位，但其不合理應用也往往導致耐藥菌大量產生、肝腎功能損傷等惡性事件發生，尤其是近年來，抗菌藥物的過度應用和不合理應用與日俱增，特別是普外科Ⅰ類手術圍手術期中更是明顯，包括無用藥指征、抗菌藥物品種選取不合理、超量、超時等問題日益凸顯[11]。

普外科Ⅰ類手術圍手術期是指以清潔切口手術為中心，含有術前5～7 d、術中和術后2～7 d的時間，此類手術該期原則上無需應用抗菌藥物，但存在以下情況者可考慮應用[12]，比如手術時間長(>3 h)、污染機率達、涉及重要器官，以及永久性心臟起搏器植入、人工關節置換等異物植入手術和高齡(>70歲)、糖尿病、機體免疫功能低下、大出血等方可選取有效抗菌藥物預防干預。且需在術前30 min～2 h內或麻醉誘導期給藥，如果手術時間>3 h或大出血者則需追加合理劑量的抗菌藥物。同時，用藥時間通常<24 h，采用單一抗菌藥物即可。而藥物的選取應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《普外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》、《手術部位感染的預防與控制制度》及《抗菌藥物臨床合理應用》綜合考慮，比如普外科手術感染多為金黃色葡萄球菌感染，所以通常應選取一代頭孢菌素類作為首選藥物，因為二代頭孢對革蘭陽性菌的活性接近一代頭孢，常適用于病原菌不明確的感染預防或混合感染預后，三代頭孢抗菌譜更廣，但對β-內酰胺酶穩定性差易致耐藥性產生，所以作用遠不及一代和二代頭孢菌素類藥物。因此，普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物的選取應以一代頭孢為主，必要時選取二代頭孢。對于喹諾酮類和大環內酯類藥物，我國耐藥性較高且喹諾酮類藥物會對未成年人骨骼發育造成影響，所以普外科手術中應用率較低，不宜作為首選藥物。氨基糖苷類藥物，存在腎毒性和耳毒性等副作用，所以未成年人和老年人應慎用，故不適宜于首選抗菌藥物[13-14]。

本文研究發現，普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用，在嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等制度和標準選取相應抗菌藥物預防用藥后，第一代頭孢菌素類應用率高于傳統用藥方法(對β-內酰胺類抗菌藥物過敏選取林可酰胺類，屬正常合理用藥范圍[15])，第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類應用率低于傳統用藥方法，差異有統計學意義(P<0.05)。說明本院2014年以后抗菌藥物的應用符合各項要求和原則、標準，與相關制度標準一致，有助于降低耐藥性和院內感染率，從而提高醫院質量管理水平，且按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等標準和制度選取相應抗菌藥物后，用藥指征合理、選取正確、應用時間合理、聯合用藥合理、劑量合理、每日應用次數合理及溶媒體積合理，且優于傳統用藥方法，差異有統計學意義(P<0.05)。所以，嚴格按照標準、原則后，能規范抗菌藥物的應用行為，從而降低過度用藥率、不合理用藥率等，提高用藥滿意度。同時，本次結果表明嚴格按照各項標準和原則應用抗菌藥物后，在保證預防普外科Ⅰ類切口手術感染有效的情況下，抗菌藥物應用率明顯下降，因此有利于避免二重感染、縮減醫療費用支出，從而減輕患者經濟負擔。

總之，目前普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物應用存在過度用藥、不合理用藥等現象，所以積極分析院內普外科Ⅰ類手術圍手術期抗菌藥物的應用情況，有助于提高臨床嚴格按照用藥原則、制度和標準等合理化用藥、規范化用藥，降低耐藥菌產生，保證醫藥資源的合理化配置和利用，從而提高醫院質量管理水平。

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(編校：王儼儼)

Application and effect of perioperative antibiotics in type Ⅰ general surgery

LUO Fang-fangΔ, FAN Xiao-dong

(Department of Breast Surgery, Cixi Municipal People’s Hospital, Cixi 315300, China)

ObjectiveTo observe and study the application and effect of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery, in order to rationalize the use of drugs.Methods228 patients with type Ⅰ general surgery from May 2014 to September 2016 were selected as the observation group. The patients in the type Ⅰ general surgery group from February 2012 to April 2014 were selected as the control group. The observation group were retrospectively monitored, and the control group were prospectively monitored. The application of antimicrobial agents in the two groups of patients, the rational application and the application rate of antimicrobial agents in type Ⅰ general surgery and outcome were compared.ResultsThe application rate of the first generation cephalosporins in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference in application rate of macrolides compared with the control group. The application rates of the second generation and third generation cephalosporins, quinolones, aminoglycosides and nitroimidazoles were lower than those of the control group (P<0.05). And the rational use of antimicrobial agents, reasonable choice of time, rational combination of drugs, reasonable dose, reasonable frequency of administration and reasonable volume of solvent were higher than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The antibiotic application rates of abdominal hernia surgery, thyroid surgery and breast surgery were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no infective case in the two groups. And the average length of stay in the observation group was (8.50±1.20) days, which was lower than (15.00±2.30) days in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionAccordance with the principles of antibiotics in type Ⅰ general surgery, it could rationalize medication and reduce the drug resistance.

type Ⅰ general surgery; perioperative; antibacterial drugs; rationalize medication

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.12.054

羅芳芳，通信作者，女，本科，主管護師，研究方向：護理，E-mail：luoyujiegx@163.com。

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