舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的應用效果

郭創，沈榮榮，李琳，章衛橋

(1.余姚市人民醫院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民醫院 腦外科，浙江省 余姚市 315400)

舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的應用效果

郭創1Δ，沈榮榮1，李琳1，章衛橋2

(1.余姚市人民醫院 麻醉科，浙江省 余姚市 315400；2.余姚市人民醫院 腦外科，浙江省 余姚市 315400)

目的 探討舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的效果。方法 回顧性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民醫院接受手術治療的80例急診腦外傷患者的臨床資料，根據其術中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯合麻醉組(瑞芬太尼聯合舒芬太尼)。觀察2組患者圍手術期平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和應激指標的變化，比較2組患者蘇醒質量及并發癥發生率的差別。結果 麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術開始時和手術結束時，聯合麻醉組的上述指標高于瑞芬太尼組(P<0.05)；2組麻醉前的血糖、皮質醇等水平無明顯差別，術后12 h，聯合麻醉組的上述指標低于瑞芬太尼組(P<0.05)；2組患者呼吸恢復時間、指令恢復時間、睜眼時間和拔管時間無明顯差別；2組惡心、嘔吐、心動過緩等并發癥發生率無明顯差別。結論 舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的應用效果較好，對平均動脈壓和心率影響較小，并發癥發生率低。

舒芬太尼；瑞芬太尼；聯合；腦外傷；應激

腦外傷指外物造成的腦部開放性創傷，患者可出現昏迷、譫妄、遺忘綜合征等一系列腦震蕩綜合征表現[1]。當腦外傷造成顱內硬膜下出血形成血腫時，患者比較危險若不及時搶救，可危及患者生命安全，腦部缺血缺氧損傷致使部分功能暫時性障礙甚至永久性喪失[2]，急診腦外傷患者的及時搶救治療非常重要。腦部結構精密功能重要，必須要保證手術安全，成功的術前麻醉是急診腦外傷患者手術安全的重要保證，腦部之于全身的中樞性，還要盡量減少患者術后出血等并發癥和麻醉蘇醒過程中的不良反應，保證患者麻醉蘇醒質量。瑞芬太尼作為超短效阿片類藥物被廣泛用于手術全身麻醉[3]，但是大量研究報道[4-5]，患者術后血藥濃度因藥物半衰期短而迅速下降，可導致劇烈疼痛和痛覺過敏現象，加重患者術后應激反應。舒芬太尼作為長效阿片受體激動劑[6]，是目前常用的強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛效果明顯，也有研究報道，舒芬太尼與瑞芬太尼聯用對患者痛覺過敏等并發癥有明顯改善作用[7-8]。本研究回顧性分析余姚市人民醫院接受手術治療的急診腦外傷患者的臨床資料，根據其術中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯合麻醉組(瑞芬太尼聯合舒芬太尼)，分析比較2組患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和應激指標的變化，及蘇醒質量的差別，進而探討舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月～2016年8月在余姚市人民醫院接受手術治療的80例急診腦外傷患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18周歲；②腦外傷急診入院者；③無其他系統嚴重疾病者。排除標準：①臨床資料不全者；②經急診手術治療后死亡者。根據納入及排除標準共納入病例數80例，根據其術中麻醉方式分為瑞芬太尼麻醉組和聯合麻醉組(瑞芬太尼聯合舒芬太尼)。其中瑞芬太尼組35例，男20例，女15例，年齡28～62歲，平均年齡(47.45±10.18)歲；聯合麻醉組45例，男28例，女17例，年齡30～63歲，平均年齡(47.53±9.57)歲。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義。本試驗經本院倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：靜脈麻醉機靜脈靶控輸注做丙泊酚麻醉誘導，維持血漿靶濃度4.0 μg/mL，靜脈麻醉靶控輸注進行麻醉維持：瑞芬太尼麻醉組以瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)3～4 ng/mL復合丙泊酚2～4 μg/mL維持麻醉；聯合麻醉組于誘導后以舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)0.4～0.5 ng/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL復合丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040)2～3 μg/mL維持麻醉。手術結束前半小時，聯合組停用舒芬太尼，手術完成后停用瑞芬太尼和丙泊酚。喚醒后靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵給藥鎮靜鎮痛，給藥濃度：0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.05～0.12 ng/mL舒芬太尼，或0.31～1.03 μg/mL丙泊酚和0.22～1.04 ng/mL瑞芬太尼。所有患者進入手術室進行呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監測。

1.2.2 評價指標：觀察2組麻醉穿刺前、麻醉完成后10 min、手術開始時和手術結束時患者圍手術期平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和麻醉前和術后12 h應激指標(血糖、胰島素、皮質醇、IL-6、TNF-α)的變化，比較2組患者蘇醒質量及并發癥發生率的差別。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期平均動脈壓和心率的比較 麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術開始時和手術結束時，聯合麻醉組的上述指標高于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期平均動脈壓和心率的比較±s)Tab.1 Comparison of MAP and HR between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group；#P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group；ΔP<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group

2.2 2組患者圍手術期血糖、皮質醇等指標的比較 2組麻醉前的血糖、皮質醇等水平無明顯差別，術后12 h，聯合麻醉組的上述指標低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期血糖及皮質醇等指標的比較±s)Tab.2 Comparison of blood glucose and cortisol between two groups of patients during perioperative ±s)

*P<0.05，與瑞芬太尼組比較，compared with remifentanil group

2.3 2組蘇醒質量的比較 2組患者呼吸恢復時間、指令恢復時間、睜眼時間和拔管時間無明顯差別。見表3。

表3 2組蘇醒質量的比較Tab.3 Comparison of awakening quality between two ±s，min)

2.4 2組患者并發癥發生率的比較 瑞芬太尼組患者出現2例惡心、嘔吐，2例尿滁留，1例認知功能障礙，并發癥發生率為14.29%；聯合麻醉組患者出現1例惡心、嘔吐，1例心動過緩，1例尿滁留，并發癥發生率為6.67%。2組惡心、嘔吐、心動過緩等并發癥發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

腦外傷的及時治療可避免顱內損傷、缺血、缺氧造成的腦功能區的損害，避免視覺、記憶等功能的障礙及不可逆損傷[9]。臨床上用于手術可供選擇的麻醉藥物較多，不同藥物各有優缺點，麻醉時間長短，鎮痛效果、術后并發癥等方面都有不同程度的差異，對患者預后影響也不盡相同。因此，選擇效果適宜的麻醉藥，對急診腦外傷患者的手術及幫助患者平穩度過圍手術期有重要意義。

在術后的蘇醒期，血藥濃度降低，麻醉減淺，會出現明顯感覺的切口疼痛，腦內的血管術后的出血腫脹，患者出現呼吸、循環系統改變為主的應激反應[10]，表現為血壓升高、心率加快、惡心、躁動等，若不當或不及時處理，患者進入急性應激狀態，對機體造成嚴重損害[11]。 因此，對于急診腦外傷患者來說，麻醉要能達到術中效果好，手術腦功能區神經測試過程中消除痛苦，盡可能使患者術后能在短時間恢復清醒，盡量避免術后出血、呼吸抑制等并發癥，術后鎮痛效果良好。瑞芬太尼作為新型μ阿片受體激動劑，體內分布容積小，通過血腦屏障平衡時間短，藥物因而起效快，由于藥物半衰期只有3～5 min，體內清除速度快，因此藥效維持時間短[12]，但是瑞芬太尼可以滿足顱外傷患者術后盡早蘇醒的需要，在急診腦外傷手術中需要持續給藥，長時間大劑量給藥容易引發惡心、嘔吐及呼吸抑制等一系列問題[13]，以上為目前臨床面臨的一系列問題。舒芬太尼與瑞芬太尼同屬阿片受體激動劑，臨床應用時間比瑞芬太尼短，作為長效阿片受體激動劑類新型藥物，具有良好鎮痛效果及良好的親脂性，能輕松穿過血腦屏障，與血漿蛋白結合產生顱內鎮痛效果，同時，舒芬太尼主要通過肝臟進行代謝，不會發生體內蓄積，術后并發癥較少，但其與等劑量的瑞芬太尼相比，呼吸抑制作用更明顯、持續時間更長[14]。本研究分析比較瑞芬太尼麻醉組和聯合麻醉組，2組患者MAP、HR和應激指標的變化，蘇醒質量及并發癥發生率的差別，欲探討舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的效果。

研究結果顯示：麻醉穿刺前，2組的MAP和HR水平無差別，麻醉完成后10 min、手術開始時和手術結束時，聯合麻醉組的MAP和HR水平高于瑞芬太尼組(P<0.05)，結合數據說明聯合麻醉組患者的MAP和HR受麻醉影響的波動幅度更小，麻醉對正常生理指標的影響更??；2組麻醉前的血糖、皮質醇等水平無明顯差別，術后12 h，聯合麻醉組低于瑞芬太尼組(P<0.05)，說明聯合麻醉組患者應激反應不如瑞芬太尼組強，舒芬太尼的長效鎮痛對患者術后的疼痛緩解，能有效減輕患者應激反應，幫助患者平穩度過圍手術期；2組患者呼吸恢復時間、指令恢復時間、睜眼時間和拔管時間無明顯差別，2組患者惡心、嘔吐、心動過緩等并發癥發生率無明顯差別，不具有統計學意義，盡管2種藥物的半衰期和作用時間有差異，但2組患者均能在術后很快清醒。

本研究采取回顧性分析的統計學分析方法，實驗設計合理，2組麻醉效果均比較理想，研究結果與之前報道一致[15]，評價了MAP、HR，指令清醒時間和應激指標，實驗結果具有可信性。由于本研究數據有限未對患者進行12 h更長時間的應激指標等的監測，故術后少量給藥鎮痛的具體方案還需要進一步研究。

綜上所述，舒芬太尼聯合瑞芬太尼在急診腦外傷手術麻醉中的應用效果較好，對平均動脈壓和心率影響較小，且并發癥發生率低。

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(編校：薛雪)

Effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury

GUO Chuang1Δ, SHEN Rong-rong1, LI Lin1, ZHANG Wei-qiao2

(1.Department of Anesthesia, Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China; 2.Department of Brain Surgery,Yuyao People’s Hospital, Yuyao 315400, China)

ObjectiveTo investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on anesthesia in emergency traumatic brain injury.MethodsRetrospective analysed a total of 80 the clinical data of patients with traumatic brain treated in Yuyao Municipal People’s Hospital from March 2015 to August 2016

surgical treatment in emergency,accorded to the intraoperative anesthesia were divided into remifentanil group and combined anesthesia group(remifentanil combined with sufentanil anesthesia group).The changes of MAP,HR and stress indexes in two groups were observed,awakening quality and complication rate between the two groups were compared.ResultsBefore anesthesia,there was no difference between the two groups of MAP and HR levels,10 minutes after the anesthesia,the beginning of the operation and the end of the operation,the combined anesthesia group was higher than that of the remifentanil group (P<0.05);there was no significant difference in blood glucose and cortisol levels between the two groups before and after anesthesia,and the indexes of 12h after operation were lower than those in the remifentanil group (P<0.05);two groups of patients with respiratory recovery time,recovery time,eye opening time command and extubation time showed no significant difference between the two groups;nausea and vomiting,incidence of bradycardia and other complications had no significant difference.ConclusionSufentanil combined with remifentanil in emergency brain trauma surgery anesthesia was better,has little effect on the mean arterial pressure and heart rate,low complication rate.

sufentanil; remifentanil; combination; traumatic brain injury; stress

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.030

郭創，通信作者，男，本科，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉，E-mail：13777152086@163.com。

R719.8

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