大面積燒傷休克期兒童應用鎖骨小切跡行頸內靜脈穿刺置管的臨床分析

唐海安　陸桂花　鐘展芳　周強

【摘要】 目的 探討搶救大面積燒傷休克期兒童更為有效、安全的穿刺補液途徑， 從而提高其搶救成功率、減少死亡率及并發癥的新方法。方法 90例≤6歲大面積燒傷休克期患兒， 按穿刺途徑隨機分為A、B、C三組， 各 30例。A組給予經鎖骨小切跡定位行頸內靜脈穿刺置管， B組給予中路頸內靜脈穿刺置管， C組給予鎖骨下靜脈穿刺置管。對比三組治療效果。結果 A組總成功率為 100%， B組為 87%， C組為75%， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）；A組一次穿刺成功率為 93%， B組為 73%， C組為 47%， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）；從定位到順利置入導管所需時間 A組平均 （180±50） s， B組平均 （360±30） s， C組平均 （660±60） s， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）。A組無并發癥出現， B組誤穿動脈 2例、局部血腫 1列， C組誤穿動脈 3例， 三組兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 經鎖骨小切跡定位行頸內靜脈穿刺置管搶救大面積燒傷休克期兒童有安全度高、創傷少、穿刺成功率高、并發癥少等優點， 有明顯實用價值。

【關鍵詞】 大面積燒傷休克期 ； 兒童 ；經鎖骨小切跡定位；頸內靜脈穿刺置管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.184

深靜脈穿刺置管可用于燒傷休克期患者快速補液、輸血漿、擴容、補充電解質及給藥， 監測中心靜脈壓從而監測補液量預防心功能不全及時糾正休克， 為燒傷醫師提供直接量化指標。然而兒童由于頸短、皮下脂肪豐富， 肌肉不發達， 血管細小、體表解剖標志不明顯， 加上患兒不合作， 深靜脈置管難度非常大， 而且常用于外周靜脈穿刺部位的周圍皮膚大面積燒傷、組織嚴重水腫， 四肢體表靜脈大多已毀壞， 致使深靜脈穿刺補液成為搶救燒傷危重患兒的關鍵。本研究通過不同穿刺途徑置管進行比較， 探尋搶救大面積燒傷休克期兒童更為有效、安全的穿刺補液途徑， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2015年 2月～2015年 12月收治的90例燒傷患兒， 男女各30例；年齡6個月～6歲；體重6～20 kg；燒傷面積>20%。按穿刺途徑隨機分為A、B、C三組， 每組30例。

1. 2 穿刺方法 三組均于局部麻醉下穿刺。A組為經鎖骨小切跡定位行頸內靜脈穿刺置管， 先用左手拇指觸摸鎖骨內側端上緣一凹陷性骨性小切跡， 頸內靜脈正好經過此下行與鎖骨下靜脈回合， 確認小切跡后， 用16～20 G穿刺針， 在其上方0.5～1 cm處穿刺， 針尖指向尾側， 與矢狀面平行， 與冠狀面呈30～45°角， 邊進針邊輕輕回吸， 一般進針1、2 cm即可進入靜脈抽到回血。B組為中路頸內靜脈穿刺置管 進針點位于胸鎖乳突肌中點前緣、與甲狀軟骨上緣水平相當， 再于頸總動脈外側， 針體與冠狀面成30～40°角， 針尖指向同側乳頭方向進行穿刺。C組為鎖骨下靜脈穿刺置管。于右鎖骨中外1/3交界處下約0.5～1 cm處穿刺， 針尖指向鎖骨頭， 與冠狀面成30～40°角， 緊貼鎖骨下緣進針。 穿刺器材使用國產益心達小兒中心靜脈導管包， 操作人員均為固定的高年資主治醫師實施。

1. 3 觀察指標 觀察記錄三組總體成功率、一次穿刺成功率、穿刺置管完成所需時間及并發癥。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組總成功率為 100%， B組為 87%， C組為75%， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）；A組一次穿刺成功率為 93%， B組為 73%， C組為 47%， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）；從定位到順利置入導管所需時間 A組平均 （180±50） s， B組平均 （360±30） s， C組平均 （660±60） s， 三組兩兩比較差異有統計學意義 （P<0.05）。A組無并發癥出現， B組誤穿動脈 2例、局部血腫 1列， C組誤穿動脈 3例， 三組兩兩比較差異無統計學意義 （P>0.05）。見表1。

3 討論

本研究通過采用經鎖骨小切跡定位行頸內靜脈穿刺置管與中路頸內靜脈穿刺置管及鎖骨下靜脈穿刺置管進行比較， 結果顯示采用經鎖骨小切跡定位行頸內靜脈穿刺置管對搶救大面積燒傷休克期兒童穿刺補液途徑比另外兩組更為有效、安全， 從而提高休克期大面積燒傷兒童的搶救成功率， 減少死亡率及并發癥。采用本法具有骨性體表定位容易的特點， 特別是當其他途徑定點困難或穿刺失敗時， 采用本法穿刺往往可迅速獲得成功， 避免反復多次穿刺造成嚴重損傷及并發癥[5]。本法穿刺點處于頸內靜脈下膨大處， 該處呈囊狀改變， 穿刺成功率高。另外穿刺針走向上縱隔內， 避開了胸膜頂， 從而避免出現氣胸[6]。鑒于本法體表定位標志明確， 用于兒童大面積燒傷休克期搶救具有穿刺成功率高、并發癥少的優點， 是值得各燒傷?？茝V泛開展的項目。

參考文獻

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[收稿日期：2016-02-24]