不同方法治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床觀察及效果分析

楊學敏

【摘要】 目的 探討不同方法治療子宮下段剖宮產術后瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果， 并加以分析。方法 回顧性分析57例CSP患者的臨床資料。結果 53例患者清宮前使用甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮治療， 45例清宮后3 d內順利出院， 成功率為84.9%；2例因術前B超提示妊娠囊直徑>6 cm， 子宮下段厚度<2 mm， 予行陰式瘢痕妊娠切除術同時行刮宮術， 手術過程順利， 術后4 d出院；2例因術前輔助檢查提示漿膜層不連續， 不排除植入膀胱可能， 予術前使用MTX、米非司酮后行開腹手術順利切除瘢痕妊娠組織。結論 治療CSP的方法有多種， 清宮術前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根據CSP的分型、癥狀的嚴重程度等做出合適的選擇。

【關鍵詞】 瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；剖宮產術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.055

子宮下段剖宮產術后CSP指受精卵著床于剖宮產瘢痕處， 是一種特殊類型異位妊娠。近年隨著剖宮產數量及剖宮產率的增加， 瘢痕妊娠發病率呈上升趨勢。隨著陰道超聲和彩色血流多普勒的發展， 越來越多的 CSP病例被報道出來， 甚至有文獻認為發生率高達6.1%[1]。CSP存在潛在子宮破裂和大出血的風險， 其并發癥兇險且胎盤容易侵襲膀胱和深部組織， 一般推薦妊娠早期盡早終止妊娠， 終止妊娠的方法包括保守治療（藥物治療）、手術治療及聯合治療（藥物治療聯合手術治療、介入治療聯合手術治療）等， 治療方法的選擇很大程度上取決于癥狀的嚴重程度、人絨毛膜促性腺激素（HCG）的水平及醫務工作者的業務水平。近年認為CSP的分型是治療方式選擇的重要依據。MTX、米非司酮是治療CSP的常用藥物， 但由于單純保守治療成功率低、住院時間長[2]， 本研究中治療CSP主要采取聯合治療的方式， 對57例CSP患者的臨床療效進行回顧分析?，F報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2014年 1月～2015年12月東莞市婦幼保健院住院診治的57例CSP患者的臨床資料， 年齡22～39歲， 平均年齡（28.9±3.5）歲 ；距前次剖宮產時間16個月～7年， 平均（19.7±21.4）個月；10例有2次剖宮產史， 2例有3次剖宮產史。其中54例有停經史， 3例因為哺乳期月經未完全恢復而無明顯停經史； 33例患者有停經后陰道不規則流血， 均少于月經量。血HCG值為800～280000 mIU/ml。均符合超聲診斷標準：①宮腔與頸管內均未見孕囊， 可見內膜線；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁與膀胱之間， 子宮下段肉壁肌層變薄或連續性中斷； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號， 脈沖多普勒顯示高速低阻血流信號， 與正常早期妊娠血流相似；⑤附件區未探及包塊， 均無明顯盆腔積液。CSP分為Ⅰ型 ：瘢痕處子宮漿肌層最薄處>3 mm；Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處為1～3 mm， 胎囊包塊不凸或略凸向膀胱；Ⅲ型：瘢痕處肌層厚度<1 mm， 包塊明顯突向膀胱 [3]。

2 結果

2. 1 53例患者B超引導下清宮前3 d使用MTX聯合米非司酮治療， 45例清宮后3 d內順利出院， 成功率為84.9%；5例清宮時發覺胎物與子宮下段粘連緊密， 術后予MTX保守治療成功， 其中3例術后約1個月行宮腔鏡術切除殘留物， 均成功治愈；3例清宮時出血較多， 約500～700 ml， 予鉗夾宮頸止血， 同時使用藥物縮宮素、垂體后葉素等止血， 1例因出血難以止住， 急診行開腹手術切除子宮下段瘢痕妊娠組織， 2例

出血逐漸減少， 術后予保守治療成功1例、因胎物殘留宮腔鏡手術治愈1例。

2. 2 2例因術前B超提示妊娠囊直徑>6 cm， 子宮下段厚度<2 mm， 孕囊周圍血流信號豐富， 妊娠囊明顯突向膀胱， 予行陰式瘢痕妊娠切除術同時行刮宮術， 手術過程順利， 術后4 d出院。

2. 3 2例因術前B超、磁共振（MR）輔助檢查提示漿膜層不連續， HCG>10萬mIU/ml， B超可見心血管搏動， 不排除絨毛植入膀胱可能， 予術前肌內注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg頓服后次日行開腹手術順利切除瘢痕妊娠組織。

3 討論

一般認為剖宮產手術改變了子宮的生理解剖結構， 切口處肌層、內膜破壞， 瘢痕組織增生， 內部血液供應少， 受精卵在此著床、生長， 為了獲得充足的營養， 其可能侵入子宮肌層發生植入， 甚至穿透子宮漿膜層植入膀胱[4]。瘢痕組織也能幫助受精卵的植入， 子宮肌層和纖維組織形成的瘢痕凹陷可廣泛地包繞孕囊 [5]。

目前臨床上治療方法包括：①藥物保守治療：多采用MTX聯合米非司酮， MTX是一種葉酸拮抗劑， 可以干擾 DNA合成及細胞分裂， 從而起到殺胚作用。米非司酮與內源性孕酮競爭受體， 可導致內源性前列腺素釋放， 增加子宮肌對前列腺素敏感性， 可作用于下丘腦、垂體， 使黃體萎縮而起到殺胚作用。MTX聯合米非司酮應用CSP的藥物保守治療有較好的臨床療效， 但使用 MTX治療缺點是治療周期長， 需反復抽血和B超檢查， HCG 下降至正常需2～8周， 且無法完全避免大出血的發生， 不能修復瘢痕處的缺陷。②手術治療：對于Ⅰ型CSP可藥物治療后在超聲監護下行清宮術；手術治療包括病灶切除術， 如開腹是傳統的手術術式， 效果確切， 但切口較大， 恢復時間長。腹腔鏡對于手術技巧、手術水平要求較高， 適用于病情穩定、孕囊凸向腹腔和膀胱生長的患者。謝洪哲等[6]報道， 中山大學附屬第一醫院采用經陰道切除子宮瘢痕妊娠取得成功， 效果顯著， 術后恢復快， 可修補子宮切口缺陷， 對防止術后瘢痕憩室有益；文獻報道[7]陰式手術對于妊娠組織穿透子宮漿膜層、植入膀胱也有確切的療效。③介入治療聯合清宮術或宮腔鏡電切術：Rosch等于1972年首次報道應用超選擇性動脈栓塞技術治療胃腸道出血獲得成功之后， 此微創技術逐漸應用于婦產科疾病。范光升等[8]對15例CSP患者先行子宮動脈栓塞術， 術后24～48 h內在腹腔鏡監視下行清宮術， 手術過程順利。④聯合治療：本院開展的53例患者采用B超引導下清宮前3 d使用MTX聯合米非司酮治療， 治愈率高， 是一種確切可行的方法， 但有賴于合理的掌握指征[9-11]。

CSP發生機制可能與手術引起的子宮內膜損傷、修復不全、血供減少、剖宮產切口愈合不良、內膜及肌層缺損等有關， 剖宮產術后CSP的發病隨剖宮產率的增高而呈上升趨勢， 降低剖宮產率、做好避孕是預防CSP的關鍵[12， 13]。對于有剖宮產史婦女， 如有生育要求， 最好相隔2年再懷孕；除剖宮產外， 導致子宮內膜損傷形成瘢痕的手術還有子宮肌瘤剔除、人工流產、節育器嵌鈍、盆腔感染等。CSP并發癥的預防應做到早診斷、早到有資質的醫院治療， 要選擇恰當的治療方案、指導患者采取合理避孕[14]。有子宮瘢痕史的高危孕婦， 在妊娠早期應進行陰道超聲檢查， 一旦明確診斷， 及時終止妊娠， 術后加強避孕， 積極維護女性生殖健康。

本研究結果顯示， 53例患者清宮前使用MTX聯合米非司酮治療， 45例清宮后 3 d內順利出院， 成功率為 84.9%；2例因術前 B超提示妊娠囊直徑 >6 cm， 子宮下段厚度 <2 mm， 予行陰式瘢痕妊娠切除術同時行刮宮術， 手術過程順利， 術后 4 d出院；2例因術前輔助檢查提示漿膜層不連續， 不排除植入膀胱可能， 予術前使用MTX、米非司酮后行開腹手術順利切除瘢痕妊娠組織。

綜上所述， 清宮術前使用MTX、米非司酮是治療瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根據 CSP的分型、癥狀的嚴重程度等做出合適的選擇。

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[收稿日期：2016-02-26]