分離性身份識別障礙的心理病理機制及治療方法的探析

陳亮

【摘要】文章主要簡單介紹了分離性身份識別的障礙（DID）的概念及三種心理學解釋，同時講述了身份性識別障礙的治療方法和步驟。由于身份性識別障礙的復雜性及其創傷的歷史，早期的創傷記憶是深入研究和治療分離性身份識別障礙必須關注的部分，治療師必須充分熟練運用一些治療的技術。

【關鍵詞】分離性身份識別障礙；心理病理機制；治療方法

一、心理病理機制研究

（一）影響DID形成的因素。很多研究表明，早期的創傷是導致人格障礙的主要原因，而成年后經歷的創傷經歷很少會導致DID的產生，童年時期的創傷經歷與其他的因素相互影響共同作用，導致DID的產生。

（二）分離性身份識別障礙的形成機制。

1、動力學派的觀點。對DID的解釋中，動力學派的觀點意義深遠且影響力較廣。這個流派認為，DID是一種防御的癥狀群，個體受到的創傷、內部的沖突還有缺陷在分離性身份識別障礙起著重要的作用，其中創傷起著決定性的作用。在創傷的生活中，個體通過使用分離和分裂的防御方式來保留“好的自體”以及“好的客體”，個體分離并拋棄了壞的心理內容，也就是說在個體在分離的同時，意識狀態也得到了改變（比如患者會無意識地出去意識中的某些事件和情境）。再者分離的模式會越來越多地采取更加系統化和有組織的結構以應對后來的創傷。

2、分離性身份識別障礙的發展。分離是一種逼不得已使用的一種防御機制，根據Kluft和Putnam的觀點，從兒童心理發展的角度來解釋是分為分離的初級階段、刺激階段、還有形成分離性身份識別障礙的最終形成部分：

（1）在初級的分離階段，創傷性的事件尤其是持續的創傷性的事件給予兒童的創傷體驗最為嚴重，兒童在這種情極端的無助的情況下會使用分離的防御機制，同時在這個過程中，離散狀態繼續得到發展。離散的個人化是兒童使用分離防御方式的結果。當這些離散的個人化發展起來之后，就能夠將那些具有傷害性的創傷記憶與情感，減輕這些影響對自己全部心理的不利影響。由于兒童在生活中是沒有能力的，需要依賴撫養者，因此這種分離的方式能夠讓自己與撫養者保持聯系。撫養者與兒童之間不良的撫養與依戀方式進一步破壞兒童整合跨情境檢驗的能力，兒童的各個情感體驗是獨立的沒有聯系的，這又使得情況進一步惡化。（2）隨著時間的發展，在分離的次級建構階段，初級階段離散的行為狀態經過發展性和象征性的機制的長時間持續的不同作用，由于兒童缺乏整合跨情境經驗的能力，所以那些離散的行為狀態形成了具有各自特點的分離性身份，這樣兒童就可以應用分離的身份去應對不同的情感情境。這在分離性身份識別障礙的形成過程中是很重要的。③隨著時間的推移，積極創傷經歷的增多，各個替身各自能力逐漸增強，并逐漸脫離“主人格”，使得分離性身份識別障礙最終形成。

二、治療方法與治療步驟

（一）動力性心理治療的方法。因為DID是早年創傷和社會環境交叉影響導致的。早年的創傷會讓患者形成變態的人格結構和非適應性的防御機制。動力性心理治療主要通過解決患者病理性的防御機制和人格結構，來幫助患者康復并適應社會。

（二）治療的步驟。對此類患者進行治療，與一般治療人格障礙患者有相似之處。第一階段是治療師提供安全穩定的治療環境，鞏固設置。在安全的設置環境下，與患者一起面對早期的創傷和人格的缺陷。第二階段，與患者一起回顧過去，處理早年的創傷，并將創傷通過言語表達出來。導致分離癥狀的原因被處理后，治療進入下個階段。這時候將患者的自我與現實聯結，整合人格功能，提高患者現實適應能力。大多數病人需要對人格進行重新構筑，重構的方法可多樣化?？傊?，在人格整合完成之后，病人還需要繼續接受心理治療。

（三）治療的技術。對DID的患者的治療比較復雜，治療持續時間也比較長，這樣對治療師和患者都有很高的要求。在治療的過程中，治療師必須熟練地運用一些治療的技術。在治療設置中，會談的時間設置很重要，治療師必須要根據患者的具體情況安排接觸的頻率還有接觸的一些原則。另外足療師也不必拘泥與設置，可以有一些創意的改變。工作同盟是治療師與患者之間為保證治療工作順利開展而建立的聯盟，治療師在簽訂知情同意書的時候不僅要與患者的人格整體簽一個同意書，而且要和每一個子人格簽訂一個同意書，這樣可以避免子人格之間的相互攻擊以及一些自殺自殘行為?；颊叩们宄?，在必要的時候，治療師會讓他們強制入院，他們的人身自由將會受到限制，他們將接受藥物治療。談通指治療師要將患者的人格系統作為一個整體來與之交談。這樣治療師能夠使得患者的意識的任何一部分及所有部分都在聽，在這個過程中，治療師要盡可能呼吁所有的相關意識部分都能夠在聽。繪圖能夠讓治療師了解患者分裂的人格總數。治療師指導患者每天用自由聯想的方式寫日記能夠讓治療師了解到關于患者更多的信息。分裂性身份識別障礙的患者容易被催眠，所以催眠在與治療分裂性人格障礙中有著很大的作用。催眠可以讓治療師接近分離的人格，可以讓患者回到受到創傷的那個時期，引出另一個人格狀態，同時可以教患者用此方法來控制分離。EMDR是治療創傷比較有效的一種方式，在治療創傷的時候，治療師必須謹慎處理痛苦的經歷。Fine建議在治療同盟穩固，且治療很順利的時候才可以使用EMDR?；颊呓洑v過很多的創傷經歷，但是這些創傷的經歷畢竟已經過去了，治療師也無法同患者共同改變，唯一能夠改變的是對過去創傷的認識，與患者重新建構關于過去經歷的意義。

三、結語

研究者對DID研究已經走出了病例報道、描述性研究階段。已有研究者通過實驗手段探討其發病的機制。此外，治療DID的實踐也在不斷地開展當中，在治療DID實踐中總結的心理治療方法在對其治療中起著重要的作用?？傊?，心理治療依舊是治療身份性識別障礙的重要方法。治療分離性身份識別障礙不僅是治療師、患者之間的事情還是全社會應該關注的事情?？傊诟鞣矫娴墓餐χ卫硐?，大部分的患者是能夠走出身份性識別障礙的陰影，最終取得康復和進步的。

參考文獻

[1]Kluft RP. An overview of the psychotherapy of dissociative identity disorder. Am J Psychother，1999，53（3）：289—319

[2]王銘，江光榮.分離性身份識別障礙的心理病理機制和臨床評估[J].中國臨床心理衛生雜志，2007，15（4）：426