城鎮居民基本醫療保險問題及對策研究

李皎潔

摘 要：保險業是金融行業的支柱產業之一，一方面涵蓋了金融行業的特點，另一方面又有著自身的特色。醫療保險業是保險業的子項目，作為一項與民生息息相關的社會保險制度，醫療保險的建立有關群眾的利益以及社會的安寧。我國醫療保險建立之初出現了一系列的狀況，本文在研究其他國家醫療保險模式的基礎上，分析了我國醫療保險制度中存在的問題，并從經濟學的角度進行了分析與研究，提出了一系列的風險防范措施。

關鍵詞：保險；醫療保險；風險防范

我國自2002年加入WTO以來，醫改制度就開始不斷進行深化，醫療保險政策的推行增強了居民的健康意識，而未來的醫療領域將會面臨更為激烈的競爭。在面對競爭時，醫院需要從根本上改變管理工作，從經濟發展的規律著手，以貨幣價值為手段，針對醫療服務中的一系列流程進行組織與規劃，盡量減少勞動消耗而獲得更多的經濟與社會效益。

1.醫療保險的基本理論

1.1 醫療保險的模式

近幾十年以來，醫療保險制度一直處在不斷發展與完善的過程中，當前世界各國主要形成了四種醫療保險模式：第一種模式稱為國民醫療保險模式，又被稱為政府醫療保險。這種模式下資金的籌集主要來源于國家的稅收，而后再將基金向各醫療機構分配。分配中最主要的模式是財政預算，醫療機構會盡量向國人提供低價甚至免費的醫療服務。國民醫療保險模式主要存在于英國、瑞典、挪威、西班牙等歐洲發達國家。第二種模式是儲蓄醫療保險制度，這種模式需要雇員或雇主先行繳費建立賬戶，該模式主要在新加坡、馬來西亞、泰國等國家中盛行。第三種模式是商業醫療保險模式，這種模式是由商業保險公司承辦，參保人根據自身喜好選擇參保公司，公司按照疾病的發生概率對于病人進行醫療賠償。商業醫療保險模式主要是以合同為約束，盈利為結果，美國是這種模式最好的擁躉者。第四種模式是我國當前沿用的社保模式，主要通過國家強制力實施，單位、個人按照一定的比例將保險金交予社保中心，而社保中心將參保人的資金合理轉移，從而達到互幫互助社會公平的目的。

1.2 醫療風險理論研究

當前，人們購買醫療保險主要是基于對疾病的不確定性、缺乏安全感，并且對于自己未來的身體狀況無法進行準確的預估。而醫療保險作為能夠分散風險的一項制度，人們將自身的收入拿出來參與保險，繳納社保，當發生疾病的時候，醫療保險基金能夠支付其相關的費用，為人們省下不少支出。所以，人們當前選擇醫療保險防范風險比儲蓄防范身體疾病的效果要更加直接。

我國支付醫療費用的方式主要分為兩種：一種是自付，另一種是醫療保險承擔。當自付遇上大病，人們面臨的經濟壓力會非常大；而醫療保險承擔對于普通的老百姓而言，能夠報銷百分之七八十的款項是非常利好的情況，有效緩解了百姓的生活壓力。

2.從經濟學角度研究醫療保險中存在的問題與原因分析

2.1 供給與需求的缺口

當前，我國的人口老齡化非常嚴重，且老年人的患病率比較高，人口的增長對于醫療保險的需求也在不斷增大，但是當前的供給遠遠無法滿足同比增長。

2.2 各方主體不明

如從博弈論的角度，患者、醫院、醫療保險部門之間的關系復雜。從醫療保險部門與患者的關系而言，患者希望用最少的錢看病，這種觀點損害了醫療保險部門的利益，就診問題無法得到有效的解決。從醫院與醫療保險部門關系而言，當前醫院的利潤下降，醫療機構的醫療保險費用已經無法滿足醫院的發展，如果醫院的償付過高，醫療保險部門可以取消該醫院的資格。從患者與醫院關系而言，患者自然希望花費最少的錢得到最好的服務，而醫院卻希望收益最大化。由于各方信息的不對稱，很容易產生道德風險，導致有些患者產生大筆不必要的支出。

2.3 醫療保險制度的變遷

社會保障制度的基本原則是實現相對公平，我國在計劃經濟下醫療保險制度形成了多種模式的發展，同時，市場經濟制度下的變遷又造成了城市與農村的發展不平衡，差異不斷擴大。在當前的醫療保險改革狀態下，少部分市民享受著公費醫療服務，但是仍有很多患者沒有公平享受醫療保險服務的資源。此外城鎮居民的基本醫療保險將靈活就業納入體系之中，一些居民由于工作不穩定，只得自己為自己繳納醫療保險；一些沒有繳費能力的企業往往選擇不繳納社會保險，這些都直接威脅了醫療制度的穩定與可持續發展，加重了醫療保險保障的負擔。

3.醫療領域經濟管理的風險防范措施

3.1 建立健全的經濟管理制度

醫療機構應當按照相關的法律制度，結合國家的醫療改革政策，構建相應的經濟管理制度。首先需要建立規范化的各地的就醫標準，將各地區的醫療保險目錄進行統一規劃，為異地醫療保險的報銷打好基礎，盡量減少居民不必要的支出。其次，改進異地就醫的付費方式，推行能夠直接結算的模式，例如：推廣一卡通，實現異地醫療保險的直接結算。一卡通能夠有效減輕當前城鎮居民的醫療保險壓力，提高各機構的工作效率。當前的異地就醫結算中新農合的機構在選擇醫療保障制度方面還有很多不規范之處，這需要各醫療機構之間做好協調工作，整合城鄉資源。再次，需要加大醫療機構的投入，提升整體醫療水平。醫療發展常常會因為地域之間的經濟差異而導致異地就醫現象日漸增多，各地政府應當加大醫療領域的投入，擴大一些鄉鎮醫療機構的投入，將大城市中涌入的異地就醫病人分流出去。醫院應當定期組織各級的醫療專家進行會診交流，將醫院中的醫護人員送往大城市學習更加先進技術。最后，應當推進各地區異地就醫的網絡化建設，將各個地區的醫療管理網絡進行整合，形成完整的醫療平臺，最終達到持卡人只要持卡就能夠就醫的目標。

3.2 加大醫療機構財政支出

醫療領域的種種問題如果僅靠醫院一方面的努力完全不能得到充分的解決，還需要政府等其他部門多管齊下。衛生部曾經在2013年提出了先看病再付費的醫療保險模式，即醫院先墊資，患者繳納自身的那一部分費用，醫療保險直接結算支付其剩余的費用。這樣能夠減輕患者的負擔，使醫療機構能夠提供更好的服務。政府在籌措資金方面需要再加大各機構的資金投入，維持醫療機構的正常運轉，并根據各個醫療機構的不同特性，拓展融資渠道。同時還應當提升各醫療衛生事業中的經濟支出，將醫療機構納入財政事業管理，逐年增加對專項資金的補貼，鼓勵社會投入。

在醫院推進政府改革下的醫療改革中需要推進公立醫院的試點改革，突出醫院的服務功能。公立醫院為人們提供了合理安全的基本衛生保證服務，各政府應當改進醫院的內部管理，規范醫療流程，提高醫護人員的服務水平。政府在各社會公共領域的調解中也需要引入市場競爭機制，降低準入的門檻，加強對醫療機構的監督，提升資金的使用效率。

3.3 強化財務管理

針對醫院醫療保險資金出現的問題，可以有以下幾點建議：首先應當建立合規的對賬制度。醫院的醫療保險管理處可以按照患者的信息建立醫藥結算報表，然后送往上級審核，財務部門對于醫療保險資金的金額進行核對，保證賬目統一。其次，財務部門應當對醫療保險資金的各個流程進行核算、復查，確保每一個環節的負責人都按照會計核算制的原則進行操作，保證醫院各個科室的核算與醫院財務部的核算一致，保證各方數據、信息精確，使得醫療保險資金得以合理使用。

針對各個部門提出的醫院內控不合理、不完善的情況，醫院可以敦促各部門建立內控制與審計制度，確保資金與賬目的分離。并利用先進的網絡信息保證醫療保險資金能夠合理申報，減少不必要的浪費。同時加強對薄弱環節的監督管理，及時有效處理各種問題。

3.4 擴大供給，合理配置資源

醫療保險方面還有一定的缺口，這需要政府在擴大供給的時候能夠減少內需。擴大供給主要需要將醫療保險政策宣傳到位，做到全民參保，將各方面的人才納入社保體系。人人參保能夠降低風險，達到再分配的目的?，F在大部分的公司在招收職工的時候都會幫助職工繳納保險，完善職工的權益，但是還是有小部分的公司因為員工維權意識不強，導致公司惡意拖欠社保，這種情況需要員工向當地的勞動局及時反映，從而保障自己的權益。在減少內需反面，需要個人與政府有正確的價值觀，秉承防病優于治病的原則，加強各地健身器材方面的投入，例如在小區的公共場所中為人們提供一些健身器材，也可以以稅收優惠或者其他的形式吸引健身館、養生堂等機構的加入。這種正確的生活方式能夠提高人們的身體素質，減少發病率，減少一些醫療費用的支出，強化人們的幸福感。

在公共資源的配置方面，由于我國的經濟現狀暫時無法使得所有人都能夠合理的享受相對公平的醫療服務資源，所以在當前需要分階段進行實施醫改政策。在經濟發達的城市當地政府應當推行醫療保險均等化，確保在該地區人們生病能夠有保障。在經濟落后的地區，可以實施有針對性的措施，縮小全國各地的差距。

4.結束語

醫療保險制度的構建任重道遠，體系紛繁復雜，實際操作中需要各個部門的相互配合。市場需要發揮好自身的調節作用，政府需要從宏觀層面上打好基礎，為醫療保險事業的發展壯大奠定基礎。為了取得醫療保險事業的成功需要不斷完善醫療保險制度，加大監管力度，在正確價值觀念的指引下，合理配置公共資源，彌補供需的缺口，只有這樣具有中國特色的醫療保險制度才能走的越來越遠。

參考文獻

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