股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析

楊俊龍?劉志祥?賴震?張兆飛

【摘要】 目的 探討采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 56例老年股骨粗隆間骨折患者， 均進行股骨近端解剖鎖定鋼板固定術進行治療， 觀察手術治療效果。結果 本次平均手術時間83 min， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未發生感染；平均愈合時間14周；髖關節功能恢復優良率為92.9%。結論 股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折是一種理想的治療方法， 可供臨床參考。

【關鍵詞】 鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.019

Clinical analysis of proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture YANG Jun-long， LIU Zhi-xiang， LAI Zhen， et al. Huadu Affiliated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510800， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods A total of 56 senile femoral intertrochanteric fracture patients all received proximal femur anatomic locking plate for treatment and their curative effects were observed. Results Mean operation time was 83 min， with mean bleeding volume as 250 ml. All patients had healed incision without infection. Mean healing time was 14 weeks， and good rate of hip joint function recovery was 92.9%. Conclusion As an ideal treatment method for senile femoral intertrochanteric fracture， proximal femur anatomic locking plate can be taken as clinical reference.

【Key words】 Locking plate； Femoral intertrochanteric fracture； Senile

股骨粗隆間骨折常發生于65歲以上的老年人群， 伴隨著生活質量的提高， 老年人口不斷增多， 其發病率呈逐年上升趨勢。傳統保守治療病程長， 并發癥多， 死亡率較高。近年來， 國內外學者一致認同手術治療為股骨粗隆骨折的首選治療方法[1， 2]。股骨近端鎖定解剖鋼板更多的應用于治療股骨粗隆間骨折。本文回顧性分析股骨近端鎖定解剖鋼板技術在治療老年股骨粗隆間骨折中的療效情況并加以分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2013年 1月 ～2015年 1月本科診治的老年股骨粗隆間骨折患者56例， 其中男24例， 女32例， 年齡 65～96歲， 平均年齡（72.4±9.1）歲；致傷原因：平地摔傷48例， 車禍致傷8例；Evans分型：Ⅱ型12例， Ⅲ型20例， Ⅳ型 16例， V型8例。

1. 2 方法 患者入院后即行下肢皮膚或脛骨結節骨牽引， 盡早完善相關檢查， 并請麻醉科、心血管內科， 呼吸內科會診， 對患者傷后的全身狀況進行術前評估， 確認無手術禁忌證后盡早安排手術。根據患者心肺情況決定采用硬膜外或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上， 臀部墊高20°， C型臂X線機透視下牽引復位后。取外側從大轉子向下縱行切口， 長約5～7 cm。切開闊筋膜張肌和股外側肌， 暴露大轉子外側及轉子下。對閉合復位不滿意或小轉子分離明顯者， 暴露至小轉子下內側。骨折復位后， 選擇3～5孔股骨近端解剖鎖定鋼板， 放置于股骨外側， 向股骨頸鉆入3根導針， 確認骨折復位及導針位置理想后， 以空心鉆擴孔， 先擰入普通加壓螺釘 1顆， 使骨折端加壓， 再分別擰入鎖定螺釘。若小轉子分離明顯， 復位后以長螺釘固定， 以恢復內側骨皮質完整。C型臂 X線證實骨折復位及固定滿意后沖洗傷口， 留置引流。術后第2天開始行股四頭肌等長收縮， 鼓勵坐起， 并主動活動患側髖、膝關節， 并根據患者傷前的活動水平、全身具體情況、骨折的類型、骨折愈合等情況進一步制定具體患肢部分負重行走。

1. 3 觀察指標及療效評價標準 根據手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及髖關節功能進行綜合評價。采用通用的Harris髖關節法進行評分：依據疼痛、畸形、功能、關節活動度4個方面評分， 90～100分為優， 80～89分為良， 70～79分為一般， <70分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

手術時間50～116 min， 平均手術時間83 min；術中出血量180～350 ml， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未發生感染；隨訪10～18個月， 平均隨訪13個月；骨折愈合時間12～20周， 平均愈合時間14周；復查X線片顯示：骨折均愈合， 且無內固定物松動、斷裂， 無畸形愈合、髖內翻等發生；髖關節功能評定結果顯示：優34例， 良18例， 一般3例， 差1例， 髖關節功能恢復優良率為92.9%。

3 討論

老年人特別是絕經后最易出現骨質疏松。在人體骨骼中， 股骨粗隆部Wards三角區是骨骼中最易發生骨質疏松， 也是老年人最常見的骨折發生部位。由于骨折端不穩定， 許多患者經過保守治療骨折都不能達到理想復位， 同時并發癥較多， 臨床死亡率高[3]。手術能使骨折進行復位、固定， 減輕疼痛， 可進行活動， 能夠減少因長期臥床而引起的并發癥， 從而提高其生活質量， 經手術進行治療老年粗隆骨折死亡率明顯低于保守治療[4]。

目前對于股骨粗隆間骨折的治療方法較多， 主要有髓內釘、動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定板等， 但選用何種內固定作為最佳固定方式尚有爭議。因為高齡、粉碎骨折、骨質疏松等因素增加內固定松脫和骨折畸形愈合等并發癥的發生率。所以， 針對老年性股骨粗隆間骨折在臨床治療中面臨的問題， 實際上是因為骨質疏松癥而引發的如何選擇內固定物。采用非鎖定鋼板固定易出現螺釘松動等， 固定失敗， 骨折再次出現移位、髖內翻、骨折不愈合等并發癥。因而， 選擇合適的內固定材料， 從而獲得骨折端的穩定同定， 減少并發癥是特別重要研究課題。

DHS主要用于小轉子完整的轉子間骨折， 對于釘入點附近的粉碎骨折， 則固定比較困難；反轉子間發生骨折， 骨折近端會出現向外移位， 遠端向內移位， DHS加壓能夠加重骨折移位， 失去加壓作用， 不能體現 DHS的療效。對于骨質疏松性不穩定性股骨粗隆間骨折， 內固定的把持力出現減弱， 易導致 DHS釘板松動出現滑出， 易發生髖內翻、肢體縮短畸形， 引起功能障礙和疼痛。DHS的安裝過程中， 髖螺釘的定位和股骨頸內骨隧道的建立時間長， 出血量大， 增加了手術風險， 不利于術后恢復。

Gamma釘、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）適用于轉子下的穩定性骨折， 具有較好的力學穩定性， 但對于股骨粗隆粉碎性骨折及大轉子不完整者并不適合；在PFNA植入過程中如果患者體位不當， 或患者肥胖， 就會出現操作困難， 對于大轉子冠狀位骨折， 則會導致大轉子骨折的分離移位， 影響固定效果。同時在操作過程中需多次透視調整， 對患者及醫護人員造成放射性損傷。

鎖定加壓鋼板（LCP）與傳統的內固定方法相比， 骨折端的穩定依靠釘板之間的螺紋鎖定能夠遏制螺絲釘的滑動。鎖定鋼板的近端鎖定孔具有多向鎖定功能， 具有前傾角， 符合股骨近端解剖形態， 術中不需對鋼板塑形， 且鎖定鋼板具有一定韌性。螺釘通過鎖定孔與骨骼固定， 形成了一個牢固的整體， 能夠維持肢體的長度， 避免螺絲釘的松動及Ⅰ、Ⅱ期的骨折復位的丟失， 特別適合于老年骨質疏松患者[5]。鎖定螺釘與鋼板鎖定后， 其整體構成皮下骨膜外外固定支架， 減少了鋼板與骨的摩擦， 降低鋼板對骨的應力， 不會對骨皮質血運造成破壞， 有利于愈合。股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折能有效減少手術創傷， 與DHS髖螺釘、PFNA等內固定相比， 對股骨頸和股骨頭破壞較小， 對髓腔干擾作用少；而且在粉碎性骨折中， 因其固定牢固， 更具有獨到的優點。其操作相對比較簡單， 縮短手術時間， 減少術中出血量， 提高老年性骨質疏松性骨折患者的耐受性， 減少術中、術后并發癥， 有利于康復[6]。

手術體會：將患者臀部墊高20°， 骨折復位后維持下肢于內旋位， 可消除股骨頸前傾角的影響， 提高置釘的準確性， 從而縮短手術時間。術中沿股外側肌與股二頭肌間隙分離， 不劈開股外側肌， 可減少出血量。若小轉子分離明顯， 復位后以長螺釘固定， 以恢復骨折斷端內側骨皮質的完整性， 降低髖內翻的發生率；小轉子不復位， 造成內側缺損， 其張力比小轉子完整者大5～10倍。

總之， 老年患者因為骨質疏松， 普通內固定難以提供堅強固定， 股骨近端解剖鎖定鋼板能達到骨折斷端堅強固定、有效維持骨折端穩定， 減少了內固定松動、斷裂及髖內翻的發生率， 能使患者盡早進行功能鍛煉， 并且因為采用了Mippo技術， 手術創傷較小， 有效地保護了骨折斷端周圍的血液供應， 有利于骨折愈合；是治療老年股骨粗隆間骨折的理想固定方式。

參考文獻

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[5] 周國強， 張勝強， 張瑞彪， 等.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折. 檢驗醫學與臨床， 2014（11）：1547-1548.

[6] 李學陽.股骨近端鎖定鋼板治療老年轉子間骨折的臨床研究. 中國實用醫藥， 2011， 6（18）：55.

[收稿日期：2016-01-27]