切除與保留成形關節囊對雙動頭半髖置換術后早期假體活動和關節功能的影響

孫景福，朱順，李保良，陳美珠，陳淑玲，王虎，劉曉雷廣東醫科大學附屬厚街醫院，廣東東莞523945

切除與保留成形關節囊對雙動頭半髖置換術后早期假體活動和關節功能的影響

孫景福，朱順，李保良，陳美珠，陳淑玲，王虎，劉曉雷
廣東醫科大學附屬厚街醫院，廣東東莞523945

目的比較雙動頭半髖置換術中切除與保留成形關節囊兩種手術方式對患者術后假體活動和關節功能的影響。方法將我科從2012年05月～2014年11月收治的股骨頸骨折或股骨頭壞死行雙動頭半髖置換術的患者作為研究對象，按入院時住院號尾數單雙號把病人隨機分為2組，共獲得有效病例43例，其中保留關節囊雙動頭置換組（簡稱“保留組”）25例，切除關節囊雙動頭置換組（簡稱“切除組”）18例。對比兩組患者術后的髖關節功能及雙動頭假體活動情況，其中髖關節功能比較使用Harris髖關節評分。結果所有患者均獲1年以上隨訪，術后1年隨訪期內2組在髖關節功能對比上無統計學差異（P＞0.05）；在假體活動對比上：術后1個月、3個月、6個月兩者在假體內外球頭活動構成比上未見差異，術后1年時保留關節囊雙動頭置換組外球頭活動丟失數較多，而切除關節囊雙動頭置換組有更多的內球頭活動丟失。二者在假體活動構成上差異有統計學意義（P＜0.05）。結論雙動頭半髖置換術后存在較高比例的球頭活動丟失，在術后早期，保留關節囊雙動頭置換組以外球頭活動丟失數較多，而切除關節囊雙動頭置換組以內球頭活動丟失較多；術后早期內、外球頭活動丟失情況與關節功能之間無明顯相關性，對中長期關節功能是否有影響還需進一步的隨訪研究。

雙動頭半髖置換術；關節囊；假體活動；關節功能

經后外側入路進行的雙動頭半髖置換術因其手術時間短、創傷小、術后功能恢復較好，現已廣泛的運用到老年患者的相關髖部疾患中［1-2］。但在雙動頭使用過程中，是否能很好實現雙動頭的效果，卻很少報道，關節囊是否需要修復，目前還沒有統一的觀點［3-6］。既往對于髖關節置換中關節囊修復的研究多集中在重建軟組織平衡，減少早期關節脫位方面，但關節囊修復對雙動頭半髖置換術后假體活動和關節功能的影響方面卻少有研究。對雙動頭活動丟失的影響因素、雙動頭活動丟失與關節功能之間有無關系也鮮有報道。鑒于以上問題，我科于2012年5月～2014年11月對收治的行雙動頭股骨頭置換的老年病人術后假體活動和關節功能進行了研究，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我科2012年5月～2014年11月收治的符合本研究納入標準的股骨頸骨折或股骨頭壞死行雙動頭半髖置換術的患者做為研究對象，按入院時患者住院號尾數單雙號隨機分為兩組，1組為保留成形關節囊雙動頭置換組（保留組），另1組為切除關節囊雙動頭置換組（切除組），共獲得有效病例數43例；其中男15例，女28例，年齡69～89歲。兩組患者一般臨床資料對比上未見統計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2納入與排除標準

患者納入標準：（1）65歲以上股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死病人；（2）患者接受本方法治療，對觀察有良好的依從性；（3）無關節置換禁忌癥（如不能耐受手術、有感染灶等）；（4）隨訪影像學資料完整。排除標準：（1）不符合上述納入標準；（2）合并嚴重的危及生命的其他系統疾病或精神疾??；（3）多發骨折及病理骨折；（4）有類風濕、骨性關節炎等原關節疾病，髖臼有病變；（5）術前存在下肢或髖部功能障礙。

1.3術前準備

完善各項術前檢查，行骨盆正位片、患髖正側位片（包括股骨）及雙下肢靜脈彩超、心臟彩超等檢查。判斷骨質情況和預期使用的人工關節假體型號，大致確定手術操作過程及術中注意事項。術前超聲檢查示雙下肢有深靜脈血栓形成者予低分子肝素、溶栓、放置濾網等處理。術前請相關?？茣\對患者合并癥予處理。術前后常規予抗生素預防感染治療。

1.4手術方法

保留組：患者取健側臥位，消毒鋪巾，Gibson切口；在股骨大轉子附近切斷外旋肌群，顯露關節囊，沿股骨頸基底縱行切開關節囊至髖臼唇與骨性臼緣交界處，切開關節囊時切口叉開，使關節囊瓣成梯形，依次截骨、取頭、開髓、擴髓、試摸、沖洗、安裝假體、復位，檢查關節活動情況，行關節囊修復：在股骨近端大轉子上鉆4個孔，1號可吸收線先穿過上方第一骨孔后再自外向內穿過原關節囊前上方部分，再自內向外穿過關節囊瓣上方后部，再將縫針往下由外向內穿過關節囊瓣中部，對應穿過第二骨孔，即把上半部分關節囊瓣和原來關節囊前上部分縫合后，再與股骨頸基底部作褥式縫合，縫線暫不打結；另一縫線同樣將關節囊瓣下半部分與原關節囊前下方部分縫合后于股骨頸基底下方兩骨孔穿出，外旋下肢打結縫合，關閉關節腔；活動關節檢查，修復外旋肌群，放置引流，逐層關閉切口。

表1　患者一般臨床資料對比

切除組：患者取健側臥位，消毒鋪巾，Gibson切口；在股骨大轉子附近切斷外旋肌群，顯露關節囊，辨認關節囊后切開后側關節囊；取頭、在盡量切除關節囊、直至髖臼邊緣；截骨、開髓、擴髓、試摸、沖洗、安裝假體、復位；活動關節檢查，修復外旋肌群，放置引流，逐層關閉切口。

術中依據患者骨質情況及骨折類型選擇生物型或骨水泥型假體；所用假體為美國強生公司或天津正天醫療器械公司提供的雙動頭人工髖關節假體，在假體類型及假體廠商上兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.5術后處理

2組患者術后均采取相同處理，術前及術后24 h內使用抗生素。在患者雙下肢間放置T型枕避免患肢過度屈曲、內收、內旋。術后即開始在疼痛忍受范圍內行下肢功能鍛煉。24 h內撥除引流管，根據體質、骨質和假體固定情況，術后3～5 d在旁人協助下扶助步器開始下地活動。術后常規體位限制12周，使用低分子肝素預防血栓形成，骨質疏松者予鮭魚降鈣素抗骨質疏松治療。住院期間指導患者出院后生活方式及相關注意事項，術后1個月內行骨盆中立位、外展及內收30°位拍片，患者出院時告知患者及其家屬定期回院拍片復查。

1.6療效評定和統計學方法

對比2組患者術后1個月、3個月、6個月、12個月時的髖關節Harris評分及假體活動情況，假體活動情況通過髖關節中立、最大外展及內收位時雙動頭內外層頭X線測量比較。所得資料用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料采用T檢驗，計數資料采用χ2檢驗（當最小理論值數超過50%＜5或理論數＜1時，則使用Fisher確切概率法進行計算），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者手術切口均I期愈合。對患者術后不同時間髖關節功能對比，保留關節囊組術后比切除關節囊組擁有更高的Harris評分，但兩者統計學比較無顯著差異（P＞0.05）。

定期復查拍片并統計結果，并用圖表統計兩組結果（圖1、2）。兩組在術后1個月、3個月、6個月假體活動構成比上無統計學差異（P＞0.05）；術后1年，保留關節囊組外球頭活動丟失11例，內球頭丟失4例，切除關節囊組外球頭丟失3例，內球頭丟失9例，兩組組間比較假體活動構成上差異有統計學意義（P＜0.05），進行兩兩比較，兩組在內外球頭丟失數構成上有差異，保留關節囊組中有更多的外球頭活動丟失，而切除關節囊組有更多的內球頭活動丟失。

3　討論

3.1人工關節雙動頭的設計特點及不足

股骨頭置換的關節假體由以往單動頭發展到現在的雙動頭，雙動頭的設計為了關節頭的活動由內外球頭活動共同承擔，以期在減少髖臼磨損、髖臼磨穿、減輕疼痛等方面發揮其優勢［7-9］。但在臨床運用上也發現了一些不足之處，路奎元等［10］對10例行雙動人工股骨頭置換的患者進行3～7年隨訪，其中有5例療效差，對5例患者中的2例進行翻修時發現假體周圍包繞了大量的疤痕組織，最厚處疤痕組織可達4 cm，內關節面的縫隙里全被肉芽組織填塞，內球頭完全喪失活動；金寶城等［11］對雙動頭假體活動進行動態觀測時發現，雙動頭內外球頭存在很高的活動丟失率，進行關節翻修時同樣在關節面間隙內見到大量疤痕組織長入。這些研究均表明，雙動頭置換術后會存在較高的內、外球頭活動丟失。最終較多的雙動頭假體只有單一關節面進行活動，使雙動頭喪失了雙動的特性。本組研究也得到同樣的結果。

3.2雙動頭假體球頭活動丟失的原因分析

我們對雙動頭置換術中切除與保留成形關節囊這兩種手術方式對假體活動影響進行觀測時發現，兩組術后內外球頭活動都有出現丟失的病例。術后1年時在球頭活動構成類型比較上兩者之間有統計學差異（P＞0.05），保留成形關節囊組有更多的外球頭活動丟失，而切除關節囊組有更多的內球頭活動丟失。

對雙動頭置換術后出現球頭活動丟失，分析可能由以下原因所致：（1）軟組織的嵌頓：關節囊切除后，軟組織直接與關節假體接觸，在關節活動時軟組織較易嵌入雙動頭兩個活動關節內，使雙動頭內外球頭活動丟失；（2）術后疤痕組織的長入：雙動頭置換術后，暴露在受損傷的軟組織中的假體容易有疤痕組織長入，從而使內外層頭被纖維固定，導致雙動頭內外球頭活動丟失；（3）雙動頭關節假體設計的初衷是用兩個關節面的活動以降低單一關節面對髖臼產生的持續磨損，但假體植入人體后，在復雜的體液環境下，兩個界面之間所受的摩擦力可能存在差異，這可能會導致某一球頭長期處于不活動狀態，球頭長期缺少活動會更有利于軟組織及疤痕的長入，以致最終被徹底固定喪失活動。

對保留關節囊組術后外球頭活動丟失數較多的原因，筆者認為這可能是由于關節囊進行完整修復后，導致雙動頭內球頭丟失的因素減少，而限制外球頭活動的因素增加。關節囊修復后，髖部很大程度上恢復了原有的解剖結構，修復的關節囊對外球頭起到緊縮限制及臨時固定作用；其次修復后關節囊會形成完整的關節囊，密閉的關節囊存在負壓吸引作用，它也能對外球頭的活動起到臨時固定作用［12］。當小范圍活動時外球頭初始活動阻力大于內球頭，此時內球頭在較小初始動力下即產生活動，避免了外球頭的活動。此時活動丟失的外球頭作用類似全髖置換中的髖臼假體，能起到降低髖臼磨損的作用?；谌鄙訇P節囊對疤痕長入的防御作用，隨著時間推移，切除關節囊組的雙動頭置換在內球頭丟失數上多于保留關節囊組。

3.3雙動頭關節活動對髖關節功能的影響

針對進行關節囊修復后是否會影響關節功能的問題，曹學偉等［13］對不同方法行關節囊修補后關節功能對比發現，關節囊修復有增加髖關節穩定的力學意義，患者術后擁有較好的關節功能。在本研究1年隨訪期內，保留關節囊組雖擁有更高的Harris評分，但與切除關節囊組對比評分并無明顯差異（P＞0.05）?？紤]可能因素為：雙動頭置換術后，早期的關節功能跟患者術后的康復鍛煉有關，關節功能受肌力和體力的恢復影響，以及關節松緊度或疤痕牽拉等因素影響，關節頭活動的摩擦對關節功能的影響還不占主要因素，隨著時間的推移，肌力、體力恢復，疤痕軟化，假體活動適應，這些因素作用減小，患者功能越來越好，但到一定時間后，內外球頭活動影響產生的髖臼磨損上的差異，最終會引起較明顯的髖部疼痛差異，使兩者關節功能上出現差異。本研究受限于時間較短，暫未發現兩者在關節功能上的差別，關節囊保留是否具有優勢還需要我們進行更長時間的隨訪研究。但結合本研究中對假體活動情況的觀測，保留關節囊組相比切除關節囊組擁有較少的內球頭活動丟失，中長期預測保留關節囊組應該會擁有更好的術后關節功能。

本研究也存在較多不足之處，因地處珠三角地區，患者以外來人口為主，人口流動性大，病例失訪數較高，大樣本中長期隨訪較難實現。中長期患者關節功能及假體活動情況是否會有較大差異還需更多大樣本長期隨訪實驗去驗證。其次雖然老年患者活動量不大，但個體之間仍存在活動量上的差異，如何去消除活動量對觀測結果上的影響還需要進一步探討。再次我們選擇的觀測方法是測量靜態下X線角度改變，關節假體具體的動態活動未進行研究，動態觀測下是否會與我們所得結論有差異仍未知，需結合動態觀測進一步評價。

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2016-04-09

東莞市科學技術局科研一般項目（201210515000603）

孫景福，主任醫師，E-mail:doctor_sjf@126.com

朱順，E-mail:125299906@qq.com