影響不典型闌尾炎超聲診斷的Logistic 二元回歸分析

鄧妙珍佛山市順德區第一人民醫院附屬杏壇醫院功能科，廣東佛山528325

影響不典型闌尾炎超聲診斷的Logistic 二元回歸分析

鄧妙珍
佛山市順德區第一人民醫院附屬杏壇醫院功能科，廣東佛山528325

目的探討導致不典型闌尾炎超聲誤診及漏診的影響因素。方法回顧性分析被漏診或誤診的急性不典型闌尾炎的臨床、解剖及超聲等特點，并進行二元因素賦值，通過Logistic回歸分析比較以上因素對超聲診斷闌尾炎影響。結果經6步回歸分析，發現大量腸氣、右下腹積液、腹膜后位闌尾、右下腹局部回聲增強是成人闌尾炎被超聲誤診漏診是主要原因，而腸系膜淋巴結顯影及憩室炎是小兒闌尾炎誤診的主要因素（均P=0.000，且模型分類判對率均大于85%）。結論右下腹回聲增強、積液以及腸內氣體干擾是導致超聲誤診漏診急性闌尾炎的主要原因，對于小兒急性右下腹痛應仔細鑒別其與腸系膜淋巴結炎及麥克爾憩室炎的區別。

急性闌尾炎；超聲；Logistic回歸分析；回聲

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，該病的治療方案已很明確，但在急性闌尾炎的早期診斷方面卻有諸多需要探討的細節。國內外大量研究表明超聲是診斷急性闌尾炎的可行手段，其具有簡便可行、廉價、可重復等優點，也有較高的敏感度［1］，但由于患者臨床或病理等方面的因素，超聲在診斷急性闌尾炎方面仍有一定的漏診及誤診率，這對于提高的超聲檢出率是不利的，尤其在小兒急腹癥的輔助診斷方面，具有重要的臨床意義及社會價值［2］。為此，本研究采用Logistic二元回歸法分析了本院被誤診及漏診的急性闌尾炎特點，在一定程度上有助于提高超聲醫師對急性闌尾炎的診斷率。

1　資料與方法

1.1患者資料

選取2005年1月～2016年1月我院的闌尾炎患者作為研究對象，入選條件如下：經臨床、腹部CT、術后病理等依據確診為急性闌尾炎；治療前行超聲檢查［3］。共入選395例患者，其中男性273例，女性122例，年齡2.2～81歲；首次超聲確診為急性闌尾炎共337例；漏診及誤診共58例，其中被誤診為急性闌尾炎以外的其他疾病49例，漏診急性闌尾炎共9例。以上58例男性37女性21例，年齡1.8～73歲，含小兒16例（27.58%）。

1.2超聲檢查方法

應用日立7500彩超儀，取平臥位，先采用低頻（2.5～5.0 MHz）凸陣探頭和高頻（5.0～-12 MHz）線陣探頭聯合掃查腹腔。探頭于右下腹盲腸下緣內側為中心，順、逆時針探查尋找闌尾開口，再探查闌尾全貌［4］；觀察闌尾的形態、大小、管壁厚度及輪廓、內腔和周圍組織回聲變化，同時觀察闌尾尾部與其周圍組織的關系。

1.3分析方法

結合臨床、解剖、病理、超聲、統計等學科知識，初步認為以下個因素（均屬于兩分類變量）與闌尾炎的超聲誤診漏診相關，分別為：飽餐（X1）、右下腹局部回聲增強（X2）；便秘（X3）；體型肥胖（X4）；腸氣（X5）；憩室炎（X6）；回盲部管壁增厚（X7）；高Alvarado評分（X8）；右下腹積液（X9）；腸蠕動過快（X10）；是否小兒（X11，賦值：0代表否，1代表是）；腹膜后位闌尾（X12）；急性腹膜炎（X13）；腸系膜淋巴結顯影（X14）；合并腹部外傷（X15）；檢查的配合度（X16）［5］。（賦值：0代表無，1代表有）。

1.4統計學處理

患者信息及賦值錄入數據表，采用二分類非條件Logistic回歸，通過統計軟件包SPSS 17.0對進行分析。分析過程如下：首先對上述15個影響因素進行單因素分析，為避免首輪遺漏假陰性因素，以P＞0.10為剔除變量的標準，以P≤0.05為入選變量的標準并進入下一步的回歸模型分析?；貧w模型選入方程內變量的方法采用“基于偏最大似然估計的前進法”（forward LR）［4］，最后以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1初步篩選結果

初篩以P＜0.05判斷界限，初步排除飽餐、肥胖、檢查配合度3個因素對急性闌尾炎的超聲診斷無顯著性差異（均為P＞0.05），剩余的13個因素進入后續的逐步回歸分析（表1）。

表1　闌尾炎漏診/誤診的因素初篩表

2.2逐步回歸

經6步回歸分析，大量腸氣、右下腹積液、腹膜后位闌尾、右下腹局部回聲增強是成人闌尾炎被超聲誤診漏診是主要原因，而腸系膜淋巴結顯影及憩室炎是小兒闌尾炎誤診的主要因素（均P=0.000，且模型分類判對率超過85%，表2）。

3　討論

由于闌尾的位置深在，且個人解剖變異大，加上部分患者早期癥狀不典型或合并其他系統癥狀而易發生誤診［6］。此外，由于缺乏操作診斷經驗，且受到氣患者體型、臨床表現等原因影響，超聲醫師診斷急性闌尾炎的準確度變化極大，其敏感度范圍約44%～100%，特異度范圍47%～99%［4］。但在基層醫院，以上數值屬于偏下游的范圍，故敏感度及特異度均不夠理想。本研究發現，本院10年間的急性闌尾炎的首次診斷準確率為82.79% （279/337），與本市其他地區二級以上醫院相當。在被漏診及誤診的58例患者當中，小兒占27.58%（16/58），該比例較同級別單位稍高，故小兒腹部超聲的診斷技能有待提高。因此，分析本單位的闌尾炎超聲誤診資料具有顯著的實用性及借鑒作用。

在可能導致超聲漏診或誤診急性闌尾炎的諸多因素中，筆者將其歸納為“臨床、解剖、病理、超聲”4大因素，結合專業及統計學知識，并在大量復習文獻的基礎上，入選以下16個因素；其中臨床因素包括飽餐、便秘、體型肥胖、是否小兒、合并腹部外傷、檢查的配合度、高Alvarado評分［7］共7個因素；解剖及病理［8］因素包括：腸系膜淋巴結顯影、腹膜后位闌尾、憩室炎、急性腹膜炎、腸蠕動過快5個因素；超聲因素包括：右下腹局部回聲增強、腸氣、回盲部管壁增厚［9-10］、右下腹積液4個因素。

在被誤診及漏診的16例小兒案例當中，最常見的情形是由于腸系膜淋巴結的顯影而漏診闌尾炎（5例），以及急性闌尾炎誤診為回末麥克爾憩室炎（4例），以上對小兒急性闌尾炎的及時診治不利，可能增加醫療風險，故應加強對小兒腸系膜淋巴結及憩室解剖的認識［11］，尤其對于不同齡段憩室的好發部位等特點，應有更深入的了解。

對成人而言，大量腸氣、右下腹積液、腹膜后位闌尾、右下腹局部回聲增強是成人闌尾炎被超聲誤診漏診是主要原因，常見的腸氣情形主要有：老年女性（7例），尤其是胃腸道功能紊亂者，以及部分餐后患者（尤其是飲用豆漿、牛奶等食物發病者）。右下腹積液見于5例肝硬化并發原發性腹膜炎、4例腹部術后患者及2例結核性腹膜炎。正常闌尾是腹膜內位器官，但腹膜后位急性闌尾炎并不少見；由于腹膜后位急性闌尾炎的闌尾在位置、走行和周圍組織結構回聲方面均與腹腔內闌尾存在著較大不同，故后位急性闌尾炎是誤診漏診的主要原因。本研究發現后位闌尾除多位于后腹膜強回聲界線后方，與后腹膜組織結構緊鄰，且非加壓深度＞3.5 cm，多存在后腹膜間隙脂肪組織炎癥性強回聲以及后腹膜下積液分離征象等，與毛建強等［12］報道具有一致性。右下腹局部回聲增強見于13例患者，分別是8例闌尾穿孔（導致周圍網膜炎性粘連形成包塊，超聲不易找到管狀的闌尾回聲，代之以不均質回聲包塊），3例卵巢巧克力囊腫及2例右半結腸癌，提示應該注意繼發性腹膜炎、婦科疾病及腫瘤的鑒別診斷。

通過本研究筆者認為，右下腹回聲增強及積液以及腸內氣體干擾是導致超聲誤診漏診急性闌尾炎的主要原因，對于小兒急性右下腹痛應仔細鑒別其與腸系膜淋巴結炎及麥克爾憩室炎的鑒別。熟悉解剖并了解個體變異，并有機結合臨床病史，是提高超聲診斷急性闌尾炎的有效手段。

表2　逐步回歸與入選變量表

［1］Sanchez TR，Corwin MT，Davoodian A，et al.Sonography of abdominal pain in children:appendicitis and its common mimics［J］.J Ultrasound Med，2016，35（3）:627-35.

［2］劉建新，陳勇，趙珊珊，等.超聲鑒別兒童穿孔與非穿孔性闌尾炎［J］.中國醫學影像技術，2014，30（7）:1050-3.

［3］張麗，包凌云，韓冰，等.Alvarado評分、超聲及CT對急性闌尾炎的診斷策略分析［J］.現代實用醫學，2015，27（3）:298-300，封3.

［4］丁姣姣，高軍喜，孫艷，等.超聲直接征象與間接征象診斷急性闌尾炎單因素及多因素分析［J］.中國超聲醫學雜志，2014，30（8）:719-22.

［5］官一平，朱鵬，朱代華，等.異位闌尾炎的臨床診治［J］.重慶醫科大學學報，2012，37（11）:1008-10.

［6］胡峰，邵翀飛，黃偉強.超聲與改良Alvarado評分對老年人急性闌尾炎的診斷價值［J］.上海交通大學學報:醫學版，2014，34（6）:939-42.

［7］郭奇虹，黎練達，吳智鑫，等.Alvarado評分結合B超檢查對社區急性闌尾炎的診斷價值［J］.中國全科醫學，2010，13（32）:3694-6.

［8］吳芳，崔鳳榮，蘆桂林，等.急性闌尾炎的超聲征象與病理分型之間的關系研究［J］.中國全科醫學，2013，16（33）:3998-4000.

［9］王文利，林禮務，王姝，等.超聲顯示闌尾盲端在診斷急性闌尾炎中的價值［J］.中華超聲影像學雜志，2015，24（12）:1084-5.

［10］張魁，俞子東，呂銀祥，等.超聲間接征象對急性闌尾炎的診斷價值研究［J］.中國超聲醫學雜志，2012，28（3）:281-3.

［11］汪海燕.高頻超聲對小兒正常闌尾及急性闌尾炎診斷的應用價值［J］.國際兒科學雜志，2013，40（5）:538-40.

［12］毛建強，邢旭峰，金蘭萍，等.超聲在腹膜后位急性闌尾炎診斷中的應用價值［J］.中華超聲影像學雜志，2013，22（2）:182-3.

Logistic regression for risk factors impacting ultrasound diagnosis for patients with acute appendicitis

DENG Miaozhen
Functional department，The first people's hospital of Shunde affiliated Xingtan hospital，Foshan 528325，China

Objective To investigate the cause of atypical appendicitis ultrasound misdiagnosis and missed diagnosis of influencing factors.MethodsThe clinical，anatomy and ultrasonic characteristics of atypical appendicitis with missed diagnosis or misdiagnosis were retrospectively analysed.The effect of the factors on ultrasonic diagnosis of appendicitis were explored by Logistic regression analysis after assignment for dual factors.Results Bowel gas，the right lower quadrant abdominal effusion，retroperitoneal appendix and local echogenicity were the main factor of adult appendicitis with ultrasonic misdiagnosis through 6 step regression analysis.Diverticulitis was a major cause of pediatric appendicitis misdiagnosis（P= 0.000，classification and model of rate of not less than 85%）.ConclusionThe right lower abdomen echogenicity，effusion and intestinal gas interference is a major cause of lead to misdiagnosis and ultrasound misdiagnosis of acute appendicitis.The mesenteric lymphadenitis and Michael diverticulitis should be carefully identified for children with acute lower abdominal pain.

acute appendicitis；ultrasound；Logistic regression analysis；echo

2016-04-11

鄧妙珍，主治醫師，E-mail:ljjzhrd@126.com