血管內超聲在ST段抬高型心肌梗死臨界病變急診介入治療中的應用

趙磊磊 ZHAO Leilei

董平栓 DONG Pingshuan

王 可 WANG Ke

陳紅娟 CHEN Hongjuan

杜來景 DU Laijing

蘇曉博 SU Xiaobo

血管內超聲在ST段抬高型心肌梗死臨界病變急診介入治療中的應用

趙磊磊 ZHAO Leilei

董平栓 DONG Pingshuan

王 可 WANG Ke

陳紅娟 CHEN Hongjuan

杜來景 DU Laijing

蘇曉博 SU Xiaobo

作者單位
河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院，河南科技大學心血管疾病研究所 河南洛陽 471003

Clinical Medical College of Henan Science and Technology University， the First Affiliated Hospital of Henan Science and Technology University， Institute of Cardiovascular Disease of Henan Science and Technology University，Luoyang 471003， China

Address Correspondence to： ZHAO Leilei

E-mail： zhaolei410181@163.com

2016-05-16

中國醫學影像學雜志

2016年 第24卷 第7期：519-523

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （7）： 519-523

目的 血管內超聲（IVUS）在冠狀動脈臨界病變診療中的價值已經得到廣泛認可，但其多針對非心梗病變，而其對急性心肌梗死（AMI）臨界病變患者意義如何，目前鮮有報道。本文擬探討IVUS在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者臨界病變急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用價值，以期為該類患者的診治提供一個更加合理的治療方案。資料與方法 前瞻性研究發病12 h內，冠狀動脈造影（CAG）檢查提示梗死相關動脈（IRA）固定狹窄為臨界病變的STEMI患者68例，隨機分為研究組33例和對照組35例。研究組采用IVUS指導，對照組采用CAG指導。對照組患者全部植入支架；研究組患者在CAG后行IVUS評估分為低危組和高危組。其中高危組全部植入支架，低危組給予藥物治療。比較兩組患者術后1年心臟主要不良事件（MACE）發生率、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）及支架植入數量。結果 兩組患者術后1年隨訪期間MACE發生率、LVEDD和LVEF比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組植入支架12枚，對照組植入支架35枚，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 在對STEMI患者臨界病變行急診經皮冠狀動脈介入治療時，IVUS安全有效，減少了支架植入數量，為患者選擇治療方法提供一個更加合理的方案。

心肌梗死；急性??；冠狀血管造影術；超聲檢查，介入性；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；支架

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一類發病緊急、對患者健康產生嚴重危害的內科急癥。對于發病12 h內的ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者，直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前美國STEMI指南［1］推薦的首選方案，可以快速、完全開通梗死相關動脈（infraction related artery，IRA），以縮小心肌梗死面積，恢復左心室收縮功能，降低患者死亡率。對于血栓負荷較大的患者，目前指南仍建議給予血栓抽吸處理。對于部分STEMI患者，其IRA可自行再通或在血栓抽吸后再通，冠狀動脈造影（CAG）檢查提示冠狀動脈殘余狹窄為50%～70%的臨界病變，按照2010年中國STEMI指南［2］均給予支架植入處理。血管內超聲（IVUS）在冠狀動脈臨界病變診療中的價值已經得到廣泛認可，對于IVUS發現的低危病變：最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）＞4.0 mm2，同時斑塊負荷＜70%，可以推遲冠狀動脈介入治療，采用加強藥物治療即可；而對于MLA＜4.0 mm2，或斑塊負荷＞70%的高危病變，則需給予積極的支架植入治療［3-5］。然而，由于上述共識多針對非心肌梗死的臨界病變患者，而對AMI臨界病變患者意義如何，目前鮮有報道。本研究擬探討IVUS 在STEMI患者臨界病變急診PCI中的應用價值，并根據IVUS評估情況將患者分為低危組和高危組，低危組患者如果不行支架植入，而是給予加強抗栓、調脂穩定粥樣斑塊藥物治療，觀察其與進行直接PCI患者遠期預后的差異，為患者選擇治療方法提供一個更加合理的方案。

1　資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月—2014年8月于河南科技大學第一附屬醫院住院的STEMI患者68例，其中男43例，女25例；年齡27～84歲，平均（55.2±6.1）歲。納入標準：①發病年齡20歲以上，發病時間在12 h以內，符合STEMI診斷標準［6］；②CAG檢查發現IRA自行或經血栓抽吸后開通，固定狹窄為50%～70%的臨界病變。排除標準：①冠狀動脈殘余狹窄＞70%或心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級＜3級；②IRA需植入2枚以上支架；③心肺復蘇術后；④陳舊性心肌梗死、心功能IV級；⑤肝、腎功能異常；⑥先天性心臟病、瓣膜??；⑦既往行PCI或冠狀動脈旁路移植術；⑧凝血障礙、造影劑過敏。將納入的68例患者隨機分為研究組33例和對照組35例，研究組采用IVUS指導，對照組采用CAG指導。于手術前兩組患者均口服阿司匹林及氫氯吡格雷各300 mg。手術過程中應用肝素100 U/kg，使活化凝血時間維持在250～300 s。兩組患者基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者基本資料比較

1.2 儀器與方法

1.2.1血管穿刺 采用Seldinger法對所有患者行橈動脈穿刺術，然后行CAG檢查。

1.2.2血栓抽吸 CAG結果包括兩類：第一類IRA自行開通，但如果病變血管仍有較重的血栓負荷，則需利用血栓抽吸導管（PCAB3060）給予血栓抽吸，否則不行抽吸治療；第二類IRA未通，直接進行血栓抽吸治療開通血管。

1.2.3血管內超聲 研究組患者以Boston scientifc公司生產的IVUS（機械旋轉探頭3.6 F，頻率40 MHz），以0.5 mm/s向后回撤，獲得斑塊超聲學信息，保存檢查結果以備分析。

1.2.4IVUS對臨界病變的評價 根據梗死相關血管MLA、是否夾層及斑塊負荷情況，將研究組患者分為低危組（圖1）12例和高危組（圖2）21例，并依據此決定是否植入支架。低危標準：血管MLA≥4.0 mm2，同時斑塊負荷≤70%，不給予支架植入處理；高危標準：血管MLA＜4.0 mm2、斑塊負荷＞70%或明顯夾層，符合其中一項即植入支架。

1.2.5支架植入 研究組12例高?；颊甙凑昭軆瘸曁崾镜牟∽儾课患伴L度決定支架類型，然后在病變部位迅速釋放支架。IVUS支架植入要求［7］：支架貼壁、擴張完全，對稱指數＞0.7；支架完全覆蓋病變節段。低?；颊呔粦弥Ъ?。對照組患者均在造影指導下選擇并植入支架。

1.2.6超聲檢查 所有患者于術后1周及術后1、3、6個月、1年分別行二維超聲檢查，測量左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），并利用Simpson法測量左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV），然后根據公式（1）計算左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 隨訪 所有患者出院后于術后1、3、6個月及1年按時復診。主要觀察指標：終點指標為住院和隨訪時期心臟主要不良事件（major adverse cardiac event，MACE）的發生，包括再發心肌梗死及心絞痛、靶血管重建及心源性死亡；次要觀察指標包括兩組患者LVEF和 LVEDD的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件，以單樣本K-S檢驗對所有計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料比較采用成組資料t檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1 CAG和PCI情況 研究組12例高?；颊?，植入支架12枚，21例低?；颊呔粗踩胫Ъ?。對照組35例患者均植入支架，共植入35枚。研究組患者支架植入數量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者造影和PCI特點

2.2 超聲隨訪結果 兩組患者術后1、3、6個月及1年LVEDD及LVEF比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術后1、3、6個月及1年LVEDD及LVEF比較

2.3 臨床隨訪結果 隨訪期間，研究組術后6個月1例患者失訪；對照組術后6個月、12個月分別有1例患者失訪。研究組術中1例患者發生慢血流，經冠狀動脈內注入鹽酸替羅非班、硝酸甘油后逐漸恢復TIMI 3級血流；超聲檢查過程中無一例發生AMI、冠狀動脈穿孔等嚴重并發癥，住院第2周1例發生AMI。對照組術中2例患者經上述處理后血流恢復為TIMI 3級。1例術后1個月發生支架內亞急性血栓形成，1例術后6個月發生AMI。其他隨訪時間段內，兩組患者均無MACE發生，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

由于支架和血管壁間的空隙可由造影劑所填充，故CAG對支架貼壁情況的判斷存在明顯不足［8］；對于擴張不對稱的支架在CAG上也可以表現為良好的結果。既往研究顯示，支架膨脹、貼壁不良、擴張不對稱均是導致支架內血栓形成及再狹窄和死亡率升高的重要原因［9］。與CAG相比，血管內超聲不受投照體位的影響，能夠精確地評估管腔及管壁結構，指導介入器械、支架選擇，提高支架植入效果，降低遠期并發癥的發生率［4］，在擇期PCI時采用IVUS予以指導得到廣泛認可，尤其是對于CAG難以決定的臨界病變的治療。對于急性STEMI患者，最新的STEMI指南［10］建議直接行PCI治療，以盡早開通用IRA，降低死亡率，改善遠期預后。目前將IVUS應用于AMI的研究較少。既往研究表明［11-13］，AMI時采用超聲指導下支架植入術安全可行，并未增加與IVUS相關的并發癥，Choi等［12］及 Youn等［13］的研究進一步指出IVUS指導可以改善病變的覆蓋率、獲得血管腔的急性獲益。劉健等［14］利用IVUS研究發現，AMI患者PCI后慢血流的發生與靶病變的斑塊面積及容量呈正相關，即后者越大，術后發生無復流的風險就越大。

本研究中，兩組患者在住院期間及術后1年隨訪過程中，MACE發生率、LVEDD、LVEF比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者支架植入數量比對照組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組對于血栓負荷較重的部分患者進行血栓抽吸，然后對該組所有患者進行IVUS檢查并分為高危和低?；颊?。低?；颊卟唤o予支架植入，而是加強抗栓、降脂等冠心病二級預防治療。長期隨訪發現，兩組患者在預后方面并無顯著差異。對于STEMI中的低?；颊卟贿M行支架植入，但MACE事件并無明顯增加，提示對于此類患者加強抗栓等藥物治療也是安全可行的方法，減少了支架植入。

IVUS在臨界病變中的應用已經得到廣泛認可，但在AMI中的應用卻很少，其原因與目前心肌梗死診治指南建議盡快開通IRA密切相關；盡早開通血管則能最大限度地降低患者的早期死亡率。本研究中，盡管由于應用IVUS延長了手術時間，但納入的患者均為開通患者IRA之后才進行IVUS檢測的，患者血流動力學穩定，并未由于手術時間延長而提高并發癥發生率，與Choi等［12］及Youn等［13］的研究結果相符。同時，本研究也在一定程度上表明了IVUS在急性STEMI臨界病變患者中的應用價值：在急診PCI時，可以利用IVUS進一步對STEMI臨界病變患者進行分析，并將患者分為低危組及高危組，其中低危組群體不植入支架，而是加強抗栓、調脂的冠心病二級預防治療，在減少支架植入、降低醫療花費的同時，也避免了與支架植入相關的不必要風險，或許可為STEMI臨界病變患者提供一個更加合理有效的治療選擇。

本研究的局限性在于：①本研究為單中心研究，病例數量少，觀察時間較短，對各種臨床結局的對比觀察存在不足，如對心源性死亡和再發心肌梗死的比較。②由于本研究對病例納入標準做出了特定的限制，排除了伴有心源性休克等患者，而將STEMI發病在12 h以內、行血栓抽吸后殘余狹窄50%～70%、TIMI血流3級患者納入研究，故本研究的結論可能并不適用于所有STEMI患者的PCI情況。因此，需要擴大樣本和隨訪期限進一步研究。通過探討IVUS在此類患者中的安全性和可行性，進一步明確其應用意義。此外，擴大樣本量后進一步評估IVUS指導支架植入患者與CAG指導支架植入患者的遠期預后也有一定的臨床意義，值得進一步探討。

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（本文編輯 張春輝）

Application of Intravascular Ultrasound in the Emergency Percutaneous Coronary Intervention of the ST-elevation Myocardial Infarction Intermediate Lesion

Myocardial infarction； Acute disease； Coronary angiography；Ultrasonography， interventional； Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary； Stents

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.07.012

趙磊磊

2016-04-05

河南省醫學科技攻關計劃項目（201204067）。

R542.2；R445.1

【Abstract】Purpose The value of intravascular ultrasound （IVUS） in diagnosis and treatment of intermediate coronary artery lesions has been widely recognized， but it mostly used for non-acute myocardial infarction （AMI） lesions， and rarely been reported in AMI lesions. The aim of this study is to explore the application of IVUS in the emergency percutaneous coronary intervention of the ST-elevation myocardial infarction （STEMI）patients with intermediate lesions， and to provide a more reasonable treatment options for the patients.Materials and Methods ①Sixty-eight STEMI patients within 12 hours after symptom onset were enrolled prospectively and randomly assigned to the test group （33 patients） and the control group （35 patients）. All the patients had an intermediate fixed stenosis of infraction related artery （IRA） identified by CAG. IVUS guided was used in the test group and CAG guided was used in the control group.② Stent implantation was performed in all control group patients. Test group patients were further divided into lowrisk and high-risk groups based on IVUS evaluation after CAG. Stent implantation was performed in all the high-risk patients， but low-risk group patients underwent medicine conservative treatment. Major adverse cardiac event （MACE） rates， changes in the left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）values， and stent numbers were compared between the two groups 1 year after surgery. Results There were no significant differences in the MACE rates， LVEDD， and LVEF values between the two groups at 1 year follow-up （P＞0.05）. Stents implantation performed less in the in test group （12 stents） than in the control group （35 stents） （P＜0.05）. Conclusion For the emergency PCI of STEMI critical lesions， IVUS may be a safe and feasible procedure with less stent implantation. It provides a more reasonable treatment option.