我國醫療保險中的醫療道德風險問題研究

依帕爾古麗·托合提肉孜

摘 要：醫療保險領域中道德風險的大量存在，使醫療保險費用脫離了保障水平，加劇醫療價格的攀高和醫療費用的激增，因而破壞了稀缺醫療資源的合理配置，并對醫療保險基金的安全穩定造成沖擊。醫療保險中的道德風險不僅僅與人的道德修養有關，更重要的是與制度本身的缺陷有關。醫療保險中的道德風險危害醫患關系的同時，也直接影響到了我國醫療保險領域的政府公信力。因此，如何控制醫療保險領域的道德風險成為關系到醫療保險體制改革及其能否持續運行的最根本的問題之一。解決好這個問題，事關人民群眾的切身利益、黨和政府的形象與和諧社會的建設。因此，本人在分析醫療保險中道德風險產生的成因的基礎上，指出了醫療保險中道德風險的有效防范措施。

關鍵詞：醫療保險；道德風險；醫療費用；防范措施

醫療保險是一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。我國醫療保險體系由補充醫療保險、商業醫療保險和社會基本醫療保險構成。道德風險問題是社會醫療保險事業中的不可忽視的問題之一。

一、醫療保險道德風險的概述

醫療保險道德風險是，社會醫療保險由于醫療服務的提供者和社會醫療保險支出的需求方利用信息順勢，導致增加不合理的投機行為?，F在醫療事業比以前更專業，醫生有足夠的信息優勢和醫療技術，但是患者在這個方面處于比較弱勢的地位。因此，在特殊的壟斷使醫生有能力和傾向提供醫療服務方面引起過多的誘導需求。醫療保險中道德風險主要包括醫療服務提供方的道德風險和醫療服務需求方的道德風險。對于醫療服務需求方，因為得到社會醫療保險的保障，而減少個人的逃生和風險防范的力量，因此醫療服務領域增加了個人的動機和誘因。

醫療保險領域中的道德風險比較特殊。人們一旦投保，在減免醫療費的情況下，投保人因缺乏自我約束意識而增加醫療產品的消費，造成高額的保險支付，增加醫療保險基金支付的負擔。在醫生患者雙方的關系中，醫生的身份比較特殊，既是患者的代理人，又是醫療服務的提供者，因此具有雙重身份。醫生具有專業醫療知識能把握準確病情，提供正確的治療方法，而患者主要依靠醫生建議而做出選擇，地位較被動，所以在醫療領域醫療服務提供方的道德風險容易出現。

醫療服務提供方道德風險主要表現在過度檢查、藥物亂用、收費不合理等方面。醫療服務需求方的道德風險表現在出借與冒用醫療保險卡、超量配藥與販賣、醫療保險費范圍之外的費用通過詐騙來報銷等方面。

二、醫療保險中道德風險產生的成因

從根本上說，醫療保險制度本身也會引起風險，由于醫療保險提供商使用第三方支付方式，為投保人與醫生感到在交易過程中是“自由”或“打折”，這樣減少各方規避和預防道德風險的力量，引起雙方越來越多地使用醫療服務，這種動機會創建道德風險問題。在日常生活中，導致醫療保險中道德風險的原因主要表現在以下幾個方面：

（一）疾病的不確定為醫療服務提供者的道德風險提供了條件

由于疾病治療的不確定性，在診斷界限不明確的情況下，為了增加治療的確定性，以減少醫療技術事故的風險，醫生往往建議患者做“高，精，尖”醫療設備。

（二）更高的醫療保險基金的籌集標準不合理

由于醫療保險覆蓋面問題，人們當然想自己的親朋好友的處方，這樣參保人在追求自身利益的同時，造成許多不必要的浪費，使有限的醫療衛生資源不能用在真正需要的人，侵犯使用別人的那份利益，社會的整體利益也會受損。

（三）醫療服務需求方不重視健康問題

參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健措施。對于自己能防范的傳染病沒有采取預防，慢性病沒有早起診斷，不去常常鍛煉。沒有定期體檢，對于煙、酒等對身體有害的食品的飲食給自己沒有限制。有些醫療服務需求方不珍惜政府的醫療保健事業的優惠。

三、醫療保險中道德風險的防范措施

醫療保險中的道德風險問題是一種不符合社會道德和法律法規的社會現象所導致的問題之一。在醫療保障過程中，應當采取相關的措施，盡早加以解決和改革，以便更好地發揮醫療保障制度的作用。

（一）建立健全市場監督機制，競爭機制引入醫療機構，進一步完善醫療保險制度

首先要建立醫療服務開放系統。衛生和社會保障部門定期公布醫療服務，服務效率和價格信息的質量，讓更多的患者的知情權和選擇權得到保障；其次要建立醫療機構評價機制，特別注重患者對醫療服務的質量，價格和行為的評價，應該充分發揮醫療服務對象對醫療行為的監督作用；最后以基本藥物目錄，治療目錄服務目錄為標準，并加強對醫療處方及各種費用的審核文件，直接監督下進行的醫療行為。

（二）不斷提高醫療保險隊伍的綜合素質和治理能力

要實現良好治理，加強和改善監管，既要有完善的監管機制、監管體系，還要有優秀的治理隊伍、良好的治理能力。醫療機構根據自己的情況，定期開展多層次，多形式的學習，培訓和風險教育活動，以提高員工的技能，風險意識和敬業精神。為了把全民醫療保險監管的事情辦好，職業人員必須發憤圖強，勇立潮頭，做時代的強者，醫療保險的衛士，為實現全民醫療保險的良好治理，建成更加公平可持續的全民醫療保險制度做出應有的貢獻。

（三）提高全民的衛生保健意識

加強教育和宣傳力度，營造誠信文明的文化環境，要結合新型城鎮化建設，搞好規劃布局，發揮衛生城鎮的創建典型示范作用，提高社會衛生管理水平，同時全面啟動健康城市建設促進與人的健康協調發展。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。要結合深化醫療改革，扎實推進健康教育，樹新風，除陋習，倡導文明生活方式，營造良好社會風尚；要樹立“大衛生”概念，做好預防工作，強化宣傳教育，提高全民衛生和健康意識。

綜上所述，醫療保險費用的急劇增加已經成為世界各國共同面臨的問題，而很大一部分醫療費用的增長是醫療保險中存在的道德風險所造成的。要如何把道德風險控制在盡可能小的范圍內，則是一項長期的系統工程。一方面，它需要各級政府，單位和個人的大力支持，離開任何一方會受到阻礙。另一方面，它需要對醫療保險制度進行全方位，多層次的調整，任何一個方面做得不好，將為道德風險的蔓延提供隱患。（作者單位：新疆大學政治與公共管理學院）

參考文獻：

[1] 黃楓、甘犁.《醫療保險中的道德風險研究——基于微觀數據的分析》[J]北京，2012，5

[2] 林敏、趙俊.醫療保險中的道德風險分析與控制[J].醫學與社會，2010-2（4）

[3] 牟俊霖，徐素友.對我國醫療保險中道德風險的測量[J].衛生經濟研究，2011

[4] 孫常悅、郭有德.社會醫療保險中的問題及影響[J].綜合經濟類理論學刊，2010-（2）

[5] 魏波、孔曉紅，戚建偉.社會醫療保險領域中道德風險的成因及對策[J].中國衛生量管理，2010-16（5）

[6] 王建.社會醫療保險中的道德風險及其規避研究[D].天津大學，2008-5