腓骨肌萎縮癥導致呼吸衰竭1例

郭司文　安英俊　李平　祖晶瑩　李紅義

【摘要】 腓骨肌萎縮癥（CMT）亦稱為遺傳性運動感覺神經?。℉MSN）， 具有明顯的遺傳異質性， 臨床表現為四肢遠端進行性的肌無力和萎縮伴感覺障礙。主要特征是發病年齡早， 常在兒童期起病， 神經傳導速度減慢， 周圍神經有髓纖維髓鞘脫失或減少。隨著分子遺傳學的進展， 發現多個疾病基因位點。此病在呼吸系統的表現較少， 如累及呼吸肌診斷困難， 易誤診。

【關鍵詞】 腓骨肌萎縮癥；呼吸衰竭；格林-巴利綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.159

1 臨床資料

患者， 男， 68歲。以“反復咳嗽、咳痰、活動后胸悶、氣短6年， 再發加重伴雙下肢水腫3個月”為主訴， 于2013年9月9日入住本院。6年來反復出現受涼后咳嗽、咳痰， 呈中等量白色粘痰， 并逐步出現活動后氣短， 曾診斷“慢性阻塞性肺疾病及肺部感染”反復住院治療， 經抗感染及擴張氣道、祛痰等治療后癥狀可緩解， 出院后長期吸入噻托溴胺及舒利迭治療。3個月前受涼后以上癥狀再發， 咳嗽、咳痰及活動后氣短加重， 并出現雙下肢水腫及雙下肢無力， 胸悶、呼吸困難、不能平臥、不能耐受下床活動。發病來患者神志清、精神差。既往史：無高血壓病、冠心病病史， 無手術及外傷史。個人史：無煙酒嗜好、無職業粉塵接觸史。體格檢查：體溫（T）36.5℃、脈搏（P） 85次/min、呼吸（R ）20 次/min 血壓（Bp） 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清， 精神差， 體形肥胖， 半臥位， 喘息貌， 無結膜充血水腫， 口唇輕度發紺， 桶狀胸， 語顫減弱， 雙肺叩診過清音， 右下肺叩診濁音， 右肺下界鎖骨中線第4肋間隙， 腋中線第5肋間隙， 肩胛線第7肋骨水平， 左肺正常， 右下肺呼吸音低， 雙肺聽診可及干濕性啰音， 呼氣時間延長， 心界不大， 心率85次/min， 律齊， 未及病理性雜音， 雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規：中性粒細胞 11×109/L， 中性比 85%。痰培養：未見異常。血氣生化：PO2 70 mm Hg、PCO2 75 mm Hg。肺功能：中度混合性通氣功能障礙， 肺通氣受限不完全可逆， 支氣管擴張試驗陰性， 肺彌散功能正常， 殘氣量增多。彩超：右心室肥大。胸部CT示：肺氣腫， 右肺中葉綜合征， 右肺中葉肺不張， 右側膈肌抬高。初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期——Ⅱ型呼吸衰竭； ②右肺中葉綜合征——右肺中葉肺不張；③肺源性心臟病。診療經過：①氣管鏡檢查右肺中葉開口處未見異常。②抗感染、吸氧、擴張氣道、呼吸機支持等治療。治療結果：①咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解， 雙下肢水腫減輕。②血白細胞及中性比降至正常， PCO2降至正常， PO2改善。仍間斷胸悶、氣短及呼吸困難， 平臥加重， 不能耐受下床活動。多年來反復住院治療；排除多種因素導致的呼吸困難如心臟疾病、吸煙及有害粉塵接觸史。

患者胸悶呼吸困難再次發作于2015年6月11日， 2015年6月30日到河南省人民醫院治療， 省醫診斷：格林巴利綜合征， 診斷依據：①1～4周內有呼吸道感染病史。②雙下肢無力， 腱反射減弱。③肌電圖檢查提示異常治療：給予丙球及營養神經治療治療后癥狀緩解。6個月后， 受涼后再發， 省醫繼續按格林巴利綜合征給予營養神經等治療胸悶氣短稍有緩解。后患者兒子以“左下肢無力1年余”到河南省人民醫院就診， 行肌電圖檢查：①雙側正中神經各段復合肌肉動作電位（CMAP）潛伏期明顯延長， 近端波幅下降；②雙側尺神經各段CMAP潛伏期明顯延長， 近端波幅下降（近端顯著）；③雙側腓總神經神經（脛前肌記錄）CMAP潛伏期明顯延長， 波幅下降：雙側正中神經， 尺神經， 腓腸神經感覺神經動作電位（SNAP）， 雙脛神經H反射未測出， 左正中神經， 左尺神經F波未測出， 右正中神經F波出現頻率下降肌電圖檢查提示：傳導減慢。河南省人民醫院建議患者到北京大學第三醫院做基因遺傳學檢查， 結果顯示：腓骨肌萎縮癥；進一步檢查患者及其直系親屬示：發現受檢者染色體17P12區域大片段重復變異（PMP22基因）；發現受檢者其父及其弟染色體17P12區域大片段重復變異（PMP22基因）；北京大學第三醫院基因檢查結果說明：①熒光信號強度介于0.70～1.33， 通常認定為正常；②PMP22基因是腓骨肌萎縮癥1A/1E型的治病基因， 均為常染色體顯性遺傳?。ˋD）。③根據檢驗結果， 在受檢者染色體17P12區域大片段重復變異很可能是導致受檢者發病的治病性變異。

2 討論

進行性腓骨肌萎縮癥是周圍神經系統遺傳性疾病， 亦稱為HMSN， 具有明顯的遺傳異質性， 發病率為0.4‰～0.1‰[1， 2]。其臨床特點為慢性進行性以雙下肢為主的四肢遠端肌無力和萎縮， 無或僅有輕微的感覺障礙， 多在20歲以前發病， 有遺傳早現現象[3]， 但進展緩慢；CMT多為常染色體顯性遺傳， 少部分是常染色體隱性遺傳、X性連鎖顯性和隱性遺傳。根據電生理及神經傳導速度將CMT分為1型和2型：CMT1型（脫髓鞘型）， CMT2型（軸突型）， 臨床上以顯性遺傳的CTM1型多見[4]。隨著分子遺傳學的進展， 已發現其至少有7個疾病基因位點， 分別為8q13-21.1， 11q22， 11p15， 5q23-33， 8q24， 19q13.1-13.3， 10q22-23。

格林-巴利綜合征（Guillian-Barre綜合征）是常見的脊神經和周圍神經的脫髓鞘疾病[5]， 又稱急性特發性多神經炎或對稱性多神經根炎。臨床上表現為進行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱， 以及不同程度的感覺障礙?；颊叱杉毙曰騺喖毙耘R床經過， 多數可完全恢復， 少數嚴重者可引起致死性呼吸麻痹。

胸悶氣短呼吸困難是臨床上很容易被診斷為支氣管哮喘， 慢性阻塞性肺疾病， 左心功能衰竭等臨床常見的疾病。腓骨肌萎縮癥及格林-巴利綜合征發病率較低， 累及到呼吸肌的幾率非常小。但是如果以呼吸困難， 呼吸衰竭起病的患者很容易被誤診、漏診。本例患者以呼吸衰竭為主要臨床癥狀， 之后出現四肢遠端肌無力及其兒子的發病， 給予各種治療措施， 如針灸、艾灸、浮針療法等呼吸康復措施效果不佳， 進一步的肌電圖檢查及遺傳學基因檢查最終明確診斷。因此以呼吸道癥狀起病的患者， 伴有四肢遠端肌無力、萎縮、感覺障礙的， 一定要做肌電圖， 必要時做相關基因的突變檢測， 防止漏診誤診， 防范醫療事故的發生。

本例患者病程持續時間比較長， 診療過程曲折復雜， 如果不是患者家屬及其近親屬出現同樣的呼吸困難， 四肢無力等臨床癥狀， 也不找到CMT這個基因的診斷。呼吸困難是比較常見的臨床癥狀， 一般醫生都會考慮比較常見的疾病， 如慢性阻塞性肺疾病， 支氣管哮喘， 心臟功能衰竭等常見疾病， 但是如果排除了常見疾病后臨床癥狀反復發作， 說明真正的病因沒有找到， 一定要拓寬思路， 擴展視野， 尋找真正的病因。在醫學科學日新月異的今天， 明確診斷， 特別是基因層面的診斷， 已經成為可能。防止漏診、誤診， 提高診斷的正確率， 有重要意義。

參考文獻

[1] Skre H. Genetic and clinical aspects of Charcot-Marie-Tooths disease. Clin Genet， 1974， 6（2）：98-118.

[2] Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular disease-a world survey. Neuromuscular Disord， 1991， 1（1）：19-29.

[3] 高宗恩. 腓骨肌萎縮癥一家系. 中華醫學遺傳學雜志， 1994， 11（2）：120.

[4] 王維治. 神經病學. 第4版. 北京：人民衛生出版社， 2001： 274-275.

[5] 王洪峰， 黎明全， 項柏冬. 格林-巴利綜合征的現代研究進展. 中國社區醫師（綜合版）， 2006， 8（1）：6-7.

[收稿日期：2016-04-13]