為了一張產床的戰斗

楊智杰

突然放開的二孩政策，很快就讓中國產科資源總量不足和結構性

失衡的問題暴露無遺。北京各大醫院產科“建檔難”的現狀，面臨著

流動人口對這一超級城市社會資源的沖擊、產科醫生和助產士

培養制度落后、社會文化造成的就醫觀念誤區等多方面的挑戰

回龍觀的清晨似乎比其他地方都降臨得更早。當晨曦剛出現時，這個地方就醒了。地鐵站涌來一撥又一撥行色匆匆的上班族，黑壓壓的人群被輸送到中關村、望京、金融街，乃至27公里以外的CBD。

8月15日，北京市昌平區，積水潭醫院回龍觀分院大廳里

在每一個工作日的白天時間，回龍觀仿若空城，作為北京市昌平區南部的一個鎮，這里常住人口接近50萬——這個規模幾乎超過一個中等縣城，但戶籍人口只有不到7萬，其余的，都是來自全國各地的“北漂”。在回龍觀的總人口中，32周歲以下的人超過30萬;對比北京的其他區域，這里的人口結構極具特殊性——年輕;這就意味著，有更多的人處在生育活躍的年齡。

事實上，北京積水潭醫院在建回龍觀分院之前，也對這里的人口進行了考察：孕產婦多、兒童多、老人多，對醫療服務有巨大的需求。2013年1月28日，該分院正式建成試運營;4月23日，積水潭醫院的產科病房、病人和救護車全部被搬到回龍觀，在二環內只留下門診，方便附近的病人檢查和開藥。

作為昌平南部的第一家三級助產機構，積水潭醫院回龍觀分院雖然早已對這里的形勢有了預期，然而，現實的變化仍比他們所預見的更急劇。

據該院婦產科主任鄭秀麗回憶，2014年，最多月分娩量達到了最高值270人，而這個數字在2008年只有不到60，“當時的工作狀態就已經提醒自己，這樣的分娩量超過了我們的負荷?！?/p>

2014年11月28日和12月5日，清華大學長庚醫院、北京大學國際醫院相繼開業，在昌平南部與積水潭醫院回龍觀分院形成了三足鼎立的局面。雖然這兩家三級醫院起到了分擔產科住院病人的作用，但仍然滿足不了巨大的需求。今年8月11日，清華長庚醫院就通知，預產期在明年4月的建檔量已滿。8月15日，北大國際醫院明年4月普通門診的建檔指標也被搶完。緊接著，積水潭醫院回龍觀分院孕婦家屬預建檔“用小板凳排隊”的照片就在網上熱傳開了。

建檔難

“用小板凳排隊”被報道的當天是8月17號，醫院剛好在此前一天早上放完了當周的40個建檔預約號，沒排上號的人隨即就排隊等下一周的指標。鄭秀麗告訴《中國新聞周刊》，“有一位記者就住在回龍觀附近，她要在這兒建檔生孩子，所以也來排隊?！庇H身體驗到如此情形之后，這位記者報道了這條新聞。

所謂建檔，是醫院給孕婦建立懷孕檔案，記錄懷孕過程中孕婦和胎兒的健康信息。孕婦建檔成功，就意味著上了一份“保險”，可以定期在檔案所在醫院做產檢，分娩時該醫院一定會接收。

回龍觀分院有一套自己的預建檔方案——根據孕婦的末次月經，如果孕婦的末次月經符合醫院當周給出的時間段，就可在周二排隊領建檔號。鄭秀麗解釋說，這種排號方式也是醫院不斷摸索的結果。剛搬到新院區后，來建檔的人明顯增加，醫院亟須一個建檔機制，合理控制人數。為此，醫務處主任和婦產科護士長專門跑到經驗豐富的北京婦產醫院和北京友誼醫院取經。

“提前一天排隊領取下周的建檔號，這個方法剛開始實施的效果還不錯。后來需要提前幾天幾夜排隊，這種情況是逐步演變過來的。有的人建不上檔，就會提前兩天;再建不上，就提前三天……”在積水潭醫院婦產科工作了28年的鄭秀麗面對此番情景，也很無奈。

孕婦臧月的丈夫和公公就是排隊大軍的一員，排隊的形勢堪比當年的春運搶火車票。2015年11月初，臧月檢查出自己懷孕已有五周。家住回龍觀地區的她，自然希望到最近的三甲醫院積水潭醫院去生產。早就聽說這里建檔號難排，還有黃?；爝M隊伍的情況，周六一大早，她和丈夫就拿著紙盒跑到醫院占位?；丶液笥至ⅠR給住在老家的公公、婆婆定了飛往北京的機票，請他們過來幫忙排隊。

積水潭醫院回龍觀分院婦產科門診的西側是一整面玻璃墻，這面玻璃墻被框架分成了21排格子，每個格子正好是一張單人床的寬度。孕婦家屬按順序每家占一格，放上折疊床或者瑜伽墊，就有了自己的“領地”。這還不夠，與這些用床占位的“貴賓席”相連接，婦產科門診外面的大廳里，有一排塑料小凳子整齊地排列著，每個凳子上貼著一張A4紙，上面是家屬排隊的順序號和“寶媽”“寶爸”的聯系方式。凳子就是孕婦和家屬的“代表”，晝夜不息地排在那里，等待著周二早上放號時間的到來。

臧月的公公一早趕到醫院，接替兒子排隊，在一塊大落地窗邊的折疊床上，熬過兩天兩夜，終于為自己未來的孫子（女）排上了第19個預約建檔號。

排隊的情況越來越嚴重?！案猩跽?，前段時間我們周二早上建完檔，當天晚上就有人開始排下一周的建檔號?！眿D產科醫護人員試圖說服孕婦家屬不要排隊，但勸說并不奏效，甚至會被反問，“你能保證我建上檔嗎？”

孕婦家屬“用小板凳排隊”領取預建檔號的新聞被關注之后，引起社會上的種種議論。醫院只好再向其他醫院取經，探討新的建檔方式。經過討論，積水潭醫院回龍觀分院決定從2016年9月1日起，實行新的建檔方式：孕婦來做早孕檢查時，只要證實懷孕，且末次月經符合醫院當周規定的月經時間段，就可以做早孕登記。之后繼續完善相關化驗檢查，孕婦聽完健康教育課后，在社區醫院建立母子保健手冊，即可到醫院正式建檔。這種方式把一周的人數分流到了每天，病人就不用再連續排幾天的隊了。

8月26日周五晚9點，婦產科護士長任霞受醫院委托，與排隊建檔家屬的代表，也是這些孕婦家屬的微信群群主進行協商，登記了排隊建檔孕婦的名單和實名制信息。醫院認可信息有效，不用排隊，下周二可直接來婦產科建檔。

盡管回龍觀具有特殊的人口結構，但建檔難并非這里所獨有。整個北京市幾乎所有的三甲醫院的建檔名額都靠“搶”。

《中國新聞周刊》在一個專門提供北京醫院孕婦建檔情況的微信公眾平臺上統計，截至8月26日，協和醫院、北大人民醫院、北大三院、安貞醫院等知名三級助產機構預產期在明年4月的建檔號都已經掛滿，這意味著部分懷孕剛滿一個月的媽媽就已經在這些醫院預約建檔了。

這個微信公眾平臺的管理員建立了“2017年4月建檔交流群”。據觀察，短短一天半的時間，人數從300多加滿到500人。群成員都是住在北京、預產期在明年4月的孕婦，主要交流孕期建檔的疑問、分享經驗，群里還有一半的成員備注顯示“未建檔”。

據報道，今年下半年，上海、南京、廣州、煙臺、蘭州等全國多個城市都出現醫院產科告急、建檔及床位緊張的情況，而且隨著二胎的明顯增加，高危高齡產婦也增加不少。

作為全面放開二胎的第一年，鄭秀麗提供的數據顯示，今年積水潭醫院回龍觀分院生二胎的孕婦比例在逐漸上升，不過到目前為止，還是以初產婦為主，只有三分之一的孕婦是二胎生產。

“根據今年元旦后才正式放開全面二孩這個時間節點，結合‘九月懷胎，十月分娩的規律來分析，今年的生育高峰預計10月到來?！鼻鄭u中心醫院產科主任郭江波在接受媒體采訪時這樣計算。

雖然“二胎效應”還未到來，但“猴年效應”卻將生育高峰早早推了上去。

由于中國傳統對羊年有“十羊九不全”的看法，人們對“猴寶寶”更偏愛。天津市第三中心醫院婦產科在農歷猴年的第一周就接生了98個孩子。

積水潭醫院回龍觀分院也感受到了人們對“猴寶寶”的熱情?！?015年2月以后，也就是農歷羊年，醫院分娩量確實少，婦產科在2015年整體沒有那么困難。但是羊年一結束，情況就不同了，產婦特別多?！被佚堄^分院正規病房里是34張產后床位，5張產前待產床，合計39張。產床不夠，在樓道里加床是常有的事，最多的時候是在6月份，加到了16張床。

臧月就是在這個月生出了自己的“猴寶寶”。產前她往醫院跑了四趟準備住院，都因為沒有要馬上生產的癥狀而被醫生勸回了家。最后，她是在羊膜破了以后，急診被送進產房的。因為病人太多，她生完當天晚上被安排在樓道的病床上，等到第二天前一批孕婦出院，才被換到病房中。

產科難

雖然全面開放二胎帶來的生育高峰尚未到來，但目前北京助產機構的情況并不樂觀。

二級助產機構海淀區婦幼保健院共有180張產科病床，床位數在北京各醫院中排在北京婦產醫院之后，居全市第二位。海淀區婦幼保健院院長彭振耀告訴《中國新聞周刊》，2010年以來，醫院的分娩量除了去年有所下降外，每年都以5%的速度增長。但是根據醫院的各項指標能力，月分娩量被控制在1200左右，“這是醫院的極限承受能力?！?/p>

同時，醫院也面臨婦產科人員超負荷工作，后繼無人的挑戰。北京市調整城市功能，不斷壓縮引進人才進京的數量，海淀區婦幼保健院的進京指標也從之前的每年15個減少到3個，這讓原本待遇和付出不成比例的醫護工作變得更加沒有吸引力。目前醫院很難引進名牌大學的研究生，無法補充自然退休留出的空缺。

北京婦產醫院一位不愿透露姓名的醫生認為，目前國內的醫療水平不均等，國家對產科的投入不夠，產科醫護工作風險大，離職的情況變得愈發普遍。

鄭秀麗坦言，“現在我們覺得可挖的潛力都沒有了，已經全身心鋪在了臨床工作，今后的形勢不容樂觀?！睘榱颂岣叽参坏氖褂寐?，在該醫院分娩的順產病人，產后觀察24小時如果沒有問題，就得出院?！斑@確實沒有辦法，因為如果產后住院時間太長，待產的病人就沒有住的地方?！?/p>

產科醫生的辛苦也是一言難盡。積水潭醫院回龍觀分院產科大夫共有8名，所有人不分資歷必須參加夜班輪崗，五天輪一次，周末和夜間也有三位醫生同時值班，不像其他科的醫生可以在家“聽班”。忙的時候一晚上可能要接15到20個急診，幾乎一宿不能睡。

不上夜班時，鄭秀麗也會時刻保持手機通暢。一有電話，蹦下床的節奏特別快，感覺自己像袋鼠。一旦接到醫院的召喚，她開車21分鐘就可以到達醫院?？评锏?4個助產士更辛苦，一個月有一半的時間在上夜班?！拔覀儼堰@種長期超負荷的工作，叫做加人、加床、加班——三加！”

今年年初，北京市衛計委在《2016年北京市婦幼健康工作報告》中提到：截至2015年年底，本市共有助產機構129家，產科床位4907個，從事產科工作的7033人。而根據國家床位周轉率標準，若要保障高峰月份分娩，產科床位和工作人員都存在缺口。監測數據顯示，二、三級助產機構建檔都趨于飽和，建檔難問題突出。

二胎政策放開之后，高齡產婦將增多，易出現并發癥。對此，海淀區婦幼保健院對大夫和護士進行培訓，以提高應對高危產婦的接生能力。同時，增加合同制醫生的引進，而代價則是降低學歷門檻。但這只能解決燃眉之急，在彭振耀看來，醫院培養醫生起碼得五到十年，“開放二孩的政策是持續的，我們要儲備未來的人才?！?/p>

“助產士，我覺得社會上很忽視這個專業?！编嵭沱愓f，助產士在手術中負責觀察分娩進展，胎兒心跳是否規律，是否需要干預;甚至在手術人手不夠的情況下，幫產科醫生接生、處理臍帶。而在國內，助產士從數量到質量都無法滿足社會需求。北京協和醫學院護理學院的吳麗萍等人發表的《我國助產士培養的現狀分析》中提到，我國助產士培養的主要問題表現在教育、執業和晉升體制三方面。

2008年以前，中國沒有助產專業的本科教育，直到天津醫科大學在當年開設了五年制的護理學助產專業。任霞提到，“北京好多年都沒有招到助產士，這幾年招的都是從天津過來的?！备嗟闹a士則是由護士轉過來的。

2014年3月，國家衛計委婦幼司在北京大學醫學部、協和醫學院、天津醫科大學、復旦大學等8所高校開展助產全日制本科招生培養試點，以提升助產專業的水平。但目前的本科教育中，助產專業都被劃歸為護理類下，使得助產專業既不獨立、也沒有自己的專業體系，缺乏統一的助產教育培養模式、標準和教材，甚至會影響學生就業后的從業水平。

國際上有專門的國際助產士聯盟，它對助產士的職業準入、能力標準和工作范疇都有清晰的界定。助產士要經過規范的教育并完成規定課程，才能獲得從業證書。但是國內的助產士選拔管理權都在醫院。積水潭醫院婦產科每年會從護士中選出三人進行專門培養，醫院的培訓結束后，派她們統一去參加北京市的考核，拿到母嬰保健技術合格證之后就能上崗。每個醫院有自己的培養體系，這種模式不利于助產士教育的整體發展。

在國際上，助產士的執業范圍很廣，不少國家和地區提倡助產士主導的服務模式，助產士是婦女在孕產期的主要照顧者。在北歐國家，助產士不僅擁有簡單的處方權，而且常規孕檢隨訪、檢查和正常分娩都由助產士全程管理，產科醫生只負責高危孕產婦管理，大大減輕了產科醫生的負擔。

但在國內，助產士的執業范圍并沒有那么大，更多的時候她們只在產房負責外圍的工作。

分流難

王茜（化名）今年31歲，她兩次懷孕都是在積水潭醫院回龍觀分院建的檔。

2013年，趕上分院剛建立，那時建檔已經不太容易了。懷孕三四周時，她起了個大早趕過去，當天就建上了檔。

全面放開二孩之后，她和家人考慮到老人可以幫忙看孩子，經濟上也能承受，于是就決定要二胎。但是僅僅時隔3年，醫院建檔的形勢就變得非常艱難。今年6月，她老公和公公輪流，在醫院大廳排了四天四夜的隊，最后才成功建檔。

即使這個過程很辛苦，王茜和家人還是從未把離家更近的昌平中西醫結合醫院納入考慮范圍內?！胺e水潭醫院是三甲，條件更好，所以是首選?！?/p>

另一位在回龍觀住的準媽媽劉夢（化名）沒有在積水潭醫院建上檔，只好托關系在離家將近一個小時車程的安貞醫院建上了檔，“還是想去三甲醫院，醫療條件好??！”和王茜、劉夢有同樣想法的孕婦比比皆是。正是這樣普遍的心態，使得北京市三甲醫院承受著巨大的負擔。

早在2014年2月21日，北京市實施“單獨兩孩”政策時，市衛計委面對三級助產機構超負荷工作，就已經提出逐步形成一級、二級助產機構以接診正常和低危孕婦為主，三級醫院以接診高危孕產婦為主的格局。

全面實施二孩政策之后，國家衛生計生委副主任王培安在接受媒體采訪時提到，符合全面兩孩政策條件的婦女約60%在35歲以上。高齡產婦的增多，意味著發生孕產期合并癥的危險增大。他建議，除了加強醫護技術人員的培養、提高婦幼保健服務能力外，也強調要做好分級診療，引導群眾合理選擇助產服務能力供給。

然而這個分級診療的實施效果并不理想。在鄭秀麗看來，醫院無法做到嚴格篩選出哪些病人該到三級助產機構，哪些人不能去，憑口頭勸阻根本沒用。積水潭醫院回龍觀分院和周圍的幾家二級助產機構有一個互通的模式——如果這個病人到回龍觀分院沒有床位，醫生會對她的情況進行評估，推薦她去對接的二級助產機構?！暗珜嶋H上運行的模式是，高危病人轉到我們這兒來了，低危病人轉給他們的比較少?！?/p>

2015年年底，北京市衛計委對本市助產機構床位使用率進行的監測調查，三級公立機構為108.83%，二級公立機構為88.85%，而營利性機構為48.24%。北京目前有26家營利性助產醫院，如何利用起民營助產機構的服務能力來緩解公立醫院的困境，北京市衛計委老年與婦幼健康服務處處長郗艷淑也提出了相應的措施?！耙坏┌l現公立機構服務量全部出現100%飽和甚至超負荷運轉，將考慮通過政府購買的形式，遴選各方面技術水平較強的民營機構，在提升并考核其服務能力的基礎上，由轄區內能力強的公立醫院為其提供一定程度的技術支持?！?/p>

對于民營醫院高出公立醫院近10倍的費用，郗淑艷表示，通過一定程度上降低民營助產機構的生育價格，引導民眾前往民營助產機構完成生育，以增加資源供給，具體的方案目前仍在研討之中。

可是，對這個舉措彭振耀并不看好，“關鍵這是兩種體制和機制，公立醫院是解決基本醫療的，而私立醫院要盈利，兩個平臺不好對接?！?/p>

從私立助產機構美中宜和婦兒醫院的分娩套式計劃表可以看到，醫院推出的“三晚自然分娩全套優惠計劃”標準間的價格接近4.5萬，VIP套房的價格是8萬多。但孕婦在公立醫院生孩子，順產只需要交3000多元，而且可以通過生育保險報銷?！八搅⑨t院的設備一般進價會比較高，生的孩子都是好幾萬。要是住五天的話，一天就五六千，政府如果只補償幾百塊錢，私立機構是不會接受這個條件的。人家一天晚上會收六千，現在給它六百，作為基本醫療的錢，肯定不行?！?彭振耀這樣分析，“而且，私立醫院的配備是按照特需醫療來算的，他們要是放開，需要承受大量孕產服務，私立醫院自己人手有限，這就存在一個安全隱患，操作起來難度大?！?/p>

鄭秀麗同樣不看好政府購買私立醫院的服務，“公立和私立醫院的合作模式需要更深層次的探討?！痹谶@位經驗豐富的產科醫生看來，跟公立醫院不同， 私立醫院的收費標準是自己定的，去哪個醫院的選擇權在病人手里，“病人收入水平達不到這個條件的，就要擠在公立醫院。醫院也不知道每一個病人的具體情況，所以不能強迫病人去?！?/p>

有人口學家預測，生育高峰會出現在未來五到十年。彭振耀說，“人口還會持續增長，因為適孕年齡的人口基數特別大;其次，二孩政策放開以后，前幾年大家是觀望，現在人們越來越能接受了?！?/p>

《中國新聞周刊》從北京市衛計委得到消息，針對當前建檔難、開放二胎帶來的生育高峰等問題，他們已經制定了一系列具體措施遞交給政府部門，如果相關專家論證合理，近期即可出臺實施。