重大疾病保險的產品定價和產品設計風險管理對策

趙玉雙

摘 要：近年來，人們對重大疾病保險的需求日趨增加，加之對于重大疾病保險的利好政策，都未能使保險公司熱情增加，保險經營者對重大疾病保險產品始終保持高度警惕，歸根結底，我國重大疾病保險的起步較晚，在風險管理方面存在著多方面制約因素，尤其是產品定價和產品設計時存在隱藏風險。本文將重點對重大疾病保險產品定價與設計風險管理對策進行分析和探討。

關鍵詞：重大疾病保險；風險管理；產品設計；產品定價；對策分析

一、問題分析

隨著我國保險費率市場化改革推進，保險公司對產品定價和產品的設計自主權進一步加大，保險公司定價和設計風險也相應加大。定價和設計不合理將直接導致產品盈利水平下降甚至發生虧損。因此，必須加強疾病保險產品的定價和設計的管理，降低經營風險。重大疾病保險產品設計和產品定價存在的問題：

（一）產品種類單一，可選擇的空間小。所有銷售重大疾病保險的公司產品保險責任基本上相同，都有觀察期，等待期，保障范圍大同小異。

（二）條款產品附加條件太多。重大疾病保險條款附加條件太多，條款冗長，并且文字晦澀難懂，客戶投保時沒有仔細、耐心閱讀條款。與臨床醫學相比，保險醫學對于重大疾病的定義不同，比如急性心肌梗塞，必須滿足下列至少三項條件：（1） 典型臨床表現，例如急性胸痛等；（2） 最近的心電圖提示急性心肌梗塞；（3） 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；（4） 發病90天后，經檢查證實左心室功能降低。

（三）產品市場細分不夠。重大疾病包保險產品都是全國統一的， 沒有針對不同年齡、不同性別、不同地域開發不同的產品。

（四）產品價格較高、費率缺乏差異化。生長在不同區域的人們，受其生長環境與生活習慣的影響導致他們患有疾病的可能性存在很大差異，但我國重大疾病保險的費率實行統一制定，這樣對于不同地區的人們有失公平。

二、重大疾病保險產品定價與產品設計風險管理對策

（一） 嚴格定義重大疾病。（1）嚴格定義重大疾病。通過增加疾病種類來吸引客戶是我國重大疾病保險產品市場競爭的主要方式之一，引導保險市場良性競爭首要前提是保證重大疾病保險定義的嚴謹性，同時保證可操作和可評估。筆者認為定義“重大疾病”應該抓住以下幾點：1）不要盲目增加疾病種類；2）根據大眾消費者的理解能力來定義重大疾??；3）不要讓大眾消費者認為“保死不保生”、“能滿足保險條款定義的疾病基本上屬于瀕臨死亡狀態”，要做到真正區別于身故保險；4）隨著醫學技術的發展，建議由保險行業協會統一更新重大疾病保險種類。

（二） 細分市場。（1）開發了兒童重大疾病保險，把白血病，腦癌、骨癌、川崎病等兒童高發疾病加入重大疾病條款，并進行雙倍賠付。（2）開發了針對不同性別的重大疾病保險。（3）針對不同的區域開發了不同的重大疾病保險產品。

（三）跟蹤最新臨床醫學發展，合理制定條款。理賠糾紛原因是保險公司重疾險條款內容設計依據是“保險一醫學”知識體系，而與日益發展的臨床醫學知識體系存在一定的標準差異。筆者建議，精算師在設計重疾保險條款時，一定要密切跟蹤臨床醫學的進展，要符合醫學科學診斷檢查手段的表述要求，然后再結合公司理賠現狀，客觀合理地制定該保險產品條款，使得重疾險中疾病治療方式能夠做到與時俱進、合情合理，竭力避免在將來的工作中產生理賠糾紛。

（四）保險費率調控法。標準體客戶保險金額提高時賠付率會降低，保險公司可以在一定范圍內減低費率水平，吸引優質客戶提高保險金額，同時可以提高保險費總金額；非標準體客戶提高保險金額時賠付率會提升，由于非標準體客戶高風險的特性，他們對保險需求不斷加大，為了維持賠付率水平的穩定性，保險公司頂住壓力，大膽嘗試，在保險金額提高的同時，調高費率水平，這樣既保持賠付率穩定，又滿足客戶需求。

（五）確定合理的等待期、生存期。為避免客戶帶病投保以及生存給付等問題，保險公司重大疾病保險都應設定等待期和生存期。等待期應為保單合同生效后180天或者復效成功后的180天，盡量不要縮短等待期，避免客戶逆向選擇，降低風險；生存期是指被保險人初次診斷為符合合同規定的重大疾病公司不能給予賠付，而是在一定的期限內生存才能獲得賠付，這樣才能真正體現重大疾病保險的“生存給付”。

三、結論

隨著醫學的不斷發展和人民生活水平的提高，針對具體的重大疾病，制定相應重大疾病保險產品定價和產品設計方案，不僅能有效的降低保險公司經營風險，又能滿足廣大客戶需求，贏得客戶好評和市場認可，使重大疾病保險真正發揮其功用，為保險公司的未來發展打好堅實的基礎。