分級診療視角下醫師多點執業現狀和對策研究

胡冰松

分級診療和多點執業逐漸成為高頻詞，廣東、北京等地的醫師多點執業試點也均遭冷遇。與各地多點執業新政限制多且效果不佳相對應的是，醫生實際“多點執業”的步伐并沒有停止，許多多點執業仍在“會診”、“外出行醫”的外衣下進行。為何會有這樣的現象發生？ 醫師多點執業放開的風險究竟有多大？ 本研究通過對湖南醫師多點執業現狀進行分析，結合相關試點情況，為未來出臺醫師多點執業制度提供對策依據。

【關鍵詞】多點執業；管理；試點

1 醫師多點執業問題概述

當前，醫藥衛生體制改革已進入深水區，到了啃硬骨頭的攻堅期。分級診療和多點執業逐漸成為高頻詞，所謂分級診療制度，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。醫師多點執業是指符合條件的執業醫師經衛生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫療機構執業的行為。是根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業”的要求，由國家衛生部發布的通知。本文就是在分級診療體系下，依托當前現狀，研究如何推進醫師多點執業。

2 醫療多點執業若干問題分析

從我國目前醫師多點執業現狀入手，究竟是哪些因素制約著醫師多點執業的開展，筆者將從以下方面分析。

2.1 相關配套的政策和法律不完善

盡管有一些政策支持，但醫師多點執業并沒有形成系統的政策導向和具體落地操作細則，法律保障上來說也欠缺，《執業醫師法》和《醫師執業注冊暫行辦法》（衛生部令第5號）等相關法律中明確了醫師僅能在一個執業也點行醫。雖然，近幾年在發展多點執業過程中，國家出臺了一些文件形式的指導性意見，但這些文件的法律效力比不上正式的法律條款。

2.2 相關的人事、監管等制度不健全

長期以來，我國的公立醫院實行的是事業單位人事管理制度，受雇的醫師是單位人，而不是一個真正的“自由執業者”。醫師仍是“單位人”，仍被固定在醫院中。醫生喪失了對自身人力、技術的自由使用權，成為了醫院的私有財產。在這種體制下，醫院通過人事管理等核心、制度和以醫院治理與補償，醫生職稱評定及晉升薪酬分配，醫生培養與培訓以及醫學科研等各項外圍制度形成了穩定的制度結構，對醫師多點執業造成了結構性障礙。另外從監管上來看，醫師因多點執業，流動性大且不同地區的規章制度及管理模式有差異，這樣一來，多點執業醫師不受某一特定政策制約，政府要開展監管工作難上加難。

2.3 多點執業質量受主客觀因素干擾，且醫療風險較大

目前，我國衛生人力資源布局不合理，城鄉之間與各級醫療服務機構之間分布不平衡，人才資源整體配置效率不高。衛生人力資源的難以替代性和公眾醫院一定程度的壟斷，限制了社會資本舉辦醫療機構的發展以及良性醫療服務市場的形成?？梢?，我國醫療資源嚴重不足和失衡。多點執業醫師多來自三級醫院，本身三級醫院一般都是人滿為患，多點執業醫師在原單位就要負責較重的醫療，教學、科研等工作，個別還擔任了行政職務，在到異地執業時又多面臨的是急重病患，這樣一來，執業醫師的精力和身心健康受到極大考驗。在這樣的狀態下，醫療事故的發生概率也會增大。另外從客觀條件上看，基層醫院的硬件設施和人才智庫相對要落后，這一點也限制了多點執業醫師工作的開展，無法實現醫療診治的有效協同，也會讓醫療風險更大。一旦發生醫療糾紛，多點執業醫師與基層醫院之間責任介定模糊，而基層醫院為了自己的經濟效益和聲譽，則會把責任推卸給執業醫師，這樣的話，多點執業的醫師的職業生涯將會受以重創，多點執業的發展也會因失敗個案而受到影響。

3 醫師多點執業問題的完善建言

3.1 改善政府治理方式，構建醫師多點執業現代治理體系

結合醫師多點執業中出現的醫療和法律糾紛，政府應改善治理方式。一是堅持依法治國戰略，變單純的行政管控為依托法律手段進行管理，二是引入第三方機構如行業自律進行管理，二是引入第三方機構如行業自律組織開展醫師多點執業資格準入，退出，行為規范等規制活動。三是出臺政策伏待或貨幣補貼吸引廣大優秀醫藥人才到基層就業，服務于基層和邊遠地區。

3.2 完善法律法規和政策指引并做好宣傳工作

從法律上看，《中華人民共和國執業醫師法》作為本領域最權威的法律文本，應當明確醫師多點執業的相關范圍和種類，從立法上明確哪些行為屬于多點執業以及完善關于醫療糾紛中基層醫院與多點執業醫師責任的劃定。有關稅收方面的法律也要納入多點執業醫師納稅申報行為這一內容。政策 上，除了國家層面的，各省也相應出臺執行細則，細則中要充分考慮當地實際，避免通過諸多限制來“管住”醫師，而是要設置相關保障和監管措施，避免多點執業走入低谷。再有，就是要做好宣傳工作。

3.3 用制度建設突破人事，資格準入保險等難點

在制度中首當其中的就是人事問題。2016年7月22日，在人社部舉行的2016年度第二季度新聞發布會上，新聞發言人李忠在介紹事業單位人事制度改革下一步工作安排時明確表示，“研究制定高效，公立醫院不納入編制管理后的人事管理給銜接辦法”。要在本輪改革中逐漸讓醫師從“單位人”轉化為“社會人”，促進人才合理流動，也調動醫師的積極性。再有，醫師能否勝傷多點執業工作也應有相應的認證準入和退出制度，重點應結合醫師的職稱、學歷、身體情況，執業表現等，并進行定期的考核。最后，應當適時出臺醫療責任強制保險制度，將醫師執業風險社會化，從而實現減少醫療單位管理成本，降低多點執業風險和加強第三方機構監督的效果。

參考文獻

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作者單位

南華大學政治與公共管理學院 湖南省衡陽市 421001