aVR導聯ST段改變對不同冠脈血管病變的診斷及鑒別診斷意義

張建義　張羽中

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aVR導聯ST段改變對不同冠脈血管病變的診斷及鑒別診斷意義

張建義張羽中

冠狀動脈左主干及其主要分支病變均可引起心電圖aVR導聯ST段的抬高或壓低，但不同血管病變所致心肌缺血或梗死的危險分層及臨床預后卻相差甚遠，因此對不同冠脈血管病變的診斷及鑒別診斷非常重要。這其中aVR導聯ST段的改變具有重要的臨床意義，其診斷及鑒別診斷價值高于其他任何單一或多個導聯。本文就aVR導聯ST段的抬高或壓低對不同冠脈血管病變的診斷及鑒別診斷意義、診斷標準及國外近年來的研究進展進行綜述。

心電圖；aVR導聯；冠狀動脈左主干病變；3支血管病變；前壁心肌梗死；下壁心肌梗死；急性冠脈綜合征

冠狀動脈左主干(left main coronary artery，LMCA)病變的常見心電圖改變為aVR導聯ST段抬高，但它未必是由單純LMCA病變所致，其他冠脈血管病變，如左前降支(LAD)病變(特別是LAD近端狹窄)、右冠脈(RCA)及左回旋支(LCX)病變亦可引起aVR導聯ST段的抬高或壓低。Yamaji等[1]曾把急性心肌梗死(AMI)患者根據冠脈造影的改變分為LMCA組、LAD組及RCA組，分別觀察這三組患者aVR導聯ST段抬高的檢出率，結果顯示LMCA組為88%、LAD組為43%、RCA組為8%。盡管三組間aVR導聯ST段抬高的檢出率存在顯著差異，aVR導聯ST段抬高以LMCA組為主，但其他兩支冠脈病變者也出現上述心電圖改變，說明其并非LMCA病變的特異性改變。因此，對不同冠脈病變患者如何進行診斷和鑒別診斷，以及他們的臨床特點、心電圖改變、危險分層及預后判斷等有何不同，便成為臨床關注的熱點之一。鑒于目前相關研究[1-3]較少，本文就aVR導聯ST段改變對不同冠脈病變的診斷及鑒別診斷意義進行綜述。

1　aVR導聯ST段抬高對冠脈左主干及左前降支病變的診斷及鑒別診斷意義

aVR導聯ST段抬高對LMCA病變的診斷意義已在先前的文章[3]中介紹過，故不再贅述。在此重點討論LAD病變所致前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷及其與LMCA的鑒別診斷。與其他部位的心肌梗死相比，前壁STEMI的預后更差，這主要與相應的罪犯血管及其閉塞部位有關。該部位的心肌梗死既可由LAD病變所致，也可由LMCA病變引起。盡管LAD近端狹窄是LMCA病變的等危癥，但二者的臨床改變有別，因此其鑒別診斷很重要[4-6]。aVR導聯ST段抬高對LMCA或LAD病變所致STEMI的診斷具有重要價值。Aygul等[7]報道過一項共納入950例STEMI患者的大樣本臨床研究，所有患者均做冠脈造影檢查，將LMCA狹窄≥50%、其他主要血管狹窄≥70%定義為“有意義的狹窄”；“LAD近端狹窄”定義為LAD近端病變并累及第一間隔支；累及第一間隔支以下者為“LAD遠端狹窄”?；颊呷朐撼跏嫉男碾妶D均納入分析?！癝T段抬高”定義為aVR導聯ST段抬高≥0.5 mm，且其他相鄰的任何兩個導聯ST段抬高≥1 mm，其主要結果見1.1節。

1.1aVR導聯ST段抬高對左前降支病變和/或左前降支近端狹窄的診斷意義

Aygul等[7]研究結果表明，STEMI患者中aVR導聯ST段抬高的檢出率約16%(155/950)，其中前壁STEMI占76%，其余24%為下壁STEMI，二者比較差異有統計學意義(P<0.001)。經冠脈造影檢查證實，前壁STEMI伴aVR導聯ST段抬高者，其梗死相關血管為LAD者占73.6%，為RCA病變者占21.9%，梗死相關血管與梗死部位高度相符；而梗死相關血管為LMCA及LCX者各占2.6%和1.9%。aVR導聯ST段無抬高的所有STEMI患者中，其梗死相關血管為LAD和RCA者各占45.9%和42.1%；其次為LCX，占11.9%；LMCA最低，只有0.1%。這就意味著STEMI患者如果無aVR導聯ST段抬高，則LMCA病變基本可排除。aVR導聯ST段抬高組LAD近端狹窄者占52%、遠端狹窄者占47%，顯著高于aVR導聯ST段無抬高組的9%和8%(P<0.001)。上述結果說明前壁STEMI患者的梗死相關血管主要為LAD，這些患者伴有aVR導聯ST段抬高占76%，而且LAD近端狹窄者超過50%。aVR導聯ST段抬高預測LAD病變和/或LAD近端狹窄的特異性達99%、陽性預測值達88%，預測價值顯著高于其他導聯。

1.2冠脈左主干和左前降支病變所致aVR及其他導聯ST段抬高的定量分析

據Yamaji等[1]報道，冠脈造影證實的AMI伴aVR導聯ST段抬高者，其梗死相關血管的檢出率分別為LMCA組88%、LAD組43%、RCA組8%。LAD組的檢出率僅次于LMCA組，說明LAD病變所致aVR導聯ST段抬高者所占比例依然很大。Yamaji等[1]對LMCA組及LAD組患者ST段的改變進行定量分析，結果顯示LMCA組以aVR導聯ST抬高為主，抬高幅度顯著大于LAD組，同時也有V1～V3導聯ST段的抬高，但抬高幅度顯著小于LAD組。aVR導聯ST段抬高幅度大于V1導聯ST段抬高幅度者在LMCA組為81%、在LAD組為20%，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.01)；與此相反，LAD組仍以V1～V3導聯ST段抬高為主，抬高幅度顯著大于LMCA組(P<0.05)。見表1。

表1　冠脈左主干和左前降支病變所致ST段抬高的定量分析及顯著性檢驗

LMCA：冠脈左主干；LAD：左前降支

1.3aVR及V1導聯ST段抬高對冠脈左主干及左前降支病變的診斷及鑒別診斷意義

LMCA病變和LAD病變，特別是LAD近端狹窄等均可引起aVR導聯ST段的抬高，同時也可引起V1乃至V2、V3導聯的ST段抬高，故二者的鑒別診斷非常重要。從Yamaji等[1]的研究結果看，LMCA病變和LAD病變的心電圖鑒別診斷要點為aVR、V1導聯的ST段抬高情況不同：前者的ST段抬高以aVR導聯為主、V1導聯次之；后者則以V1～V3導聯為主、aVR次之(或無抬高)。據Tamura等[8]報道，aVR導聯ST段抬高幅度≥V1導聯ST段抬高幅度診斷LMCA病變以及與LAD病變進行鑒別診斷的敏感性為81%、特異性為80%。見圖1。

A：LMCA病變，aVR導聯ST段抬高明顯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低，V1導聯ST段輕度抬高，抬高幅度小于aVR導聯；B：LAD病變，V1～ V3導聯ST段抬高，特別是V1導聯ST段的抬高幅度顯著大于aVR導聯，Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯ST段壓低，符合經典的圖形改變；C：RCA病變，肢導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，aVR導聯ST段不僅沒有抬高，反而有所壓低，壓低幅度<1 mm，與2.2節將要提及的標準相符

Kühl等[9]對aVR導聯ST段改變與梗死相關血管的臨床對照研究進行了回顧性分析。其中，關于前壁STEMI，有6項研究表明aVR導聯ST段抬高對LAD近端病變的甄別具有重要價值，其敏感性為47%、特異性為6%、陽性預測值為91%、陰性預測值為69%。aVR導聯ST段抬高見于LAD近端病變并累及第一對角支者并不少見，陽性檢出率約43%。如果只有第一對角支或LAD遠端狹窄，則aVR導聯ST段以壓低為主。LAD近端狹窄者V1導聯ST段抬高，特別是抬高≥2.5 mm或超過aVR導聯ST段抬高幅度則更具診斷意義。LMCA閉塞時aVR導聯ST段抬高伴有V1導聯ST段抬高的情況較少，更多的是aVR導聯ST段的抬高幅度大于V1導聯ST段的抬高幅度，可能的解釋是LMCA病變所致的心肌梗死面積廣泛，前壁和后壁梗死向量相互抵消，故V1導聯ST段抬高者少見或抬高幅度減小，此點可用于LAD近端狹窄與LMCA病變的鑒別診斷[10]。Tamura[8]指出，前壁AMI患者aVR導聯ST段抬高≥0.05 mV示LAD近端狹窄，這說明兩個問題：① 前壁心肌梗死面積擴大；② aVR導聯ST段抬高不甚明顯，亦即抬高幅度小于V1導聯，這主要是室間隔基底部的損傷電流被下側壁和心尖部的損傷電流抵消之故。但這種aVR導聯ST段改變的電生理機制可能會在某些因素的干擾下變得不明顯，如多支血管病變、左心室肥厚伴心肌勞損及心臟傳導異常等。

1.4aVR及V1導聯ST段抬高診斷冠脈左主干病變的比較優勢

aVR導聯ST段抬高對LMCA病變有重要的診斷價值，這與aVR導聯在額面導聯體系中的特殊方位有關，原因是aVR導聯是唯一模擬心室腔的導聯，對心電信息的記錄更全面、更完善。而V1導聯在某種意義上也是面向心室腔的導聯，其對于LMCA病變的診斷價值是否與aVR導聯相同[11]？Rostoff等[12-13]對此進行過研究。該研究對150例急性冠脈綜合征(ACS)患者的冠脈造影結果及心電圖進行對照分析，其中LMCA組46例，其他血管病變組104例。在伴LMCA嚴重狹窄或完全阻塞的ACS患者中，aVR導聯ST段抬高者的比例是非LMCA病變者的兩倍(69.6%vs.34.6%，P=0.000 1)，而V1導聯的任何改變在兩組間比較差異均無統計學意義；aVR導聯ST段抬高是LMCA病變的獨立危險因素，其與LMCA病變的OR值為 6.1(95%CI：2.62～14.23，P<0.005)，而V1導聯ST段抬高及糖尿病病史與LMCA病變的OR值分別為3.03(95%CI：1.34～6.86，P<0.01)和2.89(95%CI：1.17～7.15，P<0.05)，均顯著低于aVR導聯ST段抬高與LMCA病變的OR值。然而，在分析LMCA病變相關的預測因子時，只顯示aVR導聯ST段抬高和心肌梗死病史為強預測因子，而V1導聯無預測價值。因此，aVR導聯ST段抬高足以提示LMCA病變，而V1導聯ST段改變對LMCA病變的診斷則無更多的幫助。

1.5aVR及V1導聯ST段抬高對冠脈左主干與左前降支病變鑒別診斷的電生理機制

Kosuge等[14]報道稱，aVR導聯ST段抬高反映的是STEMI患者LMCA或LAD近端狹窄所致的室間隔基底部心肌透壁性缺血，而在非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中則反映左心全心室心內膜下心肌缺血，代表LMCA和/或3支血管病變(LMCA/3-vd)。但在鑒別診斷LMCA病變與LAD病變時，二者的電生理機制可能有所不同。Yamaji等[1]認為LMCA病變，特別是LMCA急性閉塞時，在aVR導聯ST段抬高的同時可伴有V1甚至V2、V3導聯ST段的抬高。發生機制為LMCA閉塞可引起LCX血流中斷，使左室后壁發生缺血性損傷，而LAD沒有阻塞或有側支循環供血，故沒有前壁缺血性損傷電流的抵消，使后壁的損傷電流指向前，故V1甚至V2導聯ST段抬高，但抬高幅度遠小于aVR導聯，因此，其對LMCA病變的診斷意義也顯著低于aVR導聯。LAD病變，特別是LAD近端狹窄時亦可引起aVR導聯ST段的抬高。這種情況往往為LAD近端病變并累及第一間隔支，引起室間隔基底部心肌的透壁性缺血性損傷，損傷電流指向右肩，故aVR導聯ST段抬高。另外，LMCA的急性阻塞也可引起冠脈中膈支及LAD近端的血流中斷/紊亂，進而引起間隔基底部的缺血性損傷及aVR導聯ST段抬高，但抬高幅度小于心前區導聯。因為畢竟是LAD的主干病變，其引起前壁AMI的梗死向量遠大于其分支的梗死向量，所以V1等心前區導聯ST段抬高的幅度大于aVR導聯，此為LMCA病變與LAD病變進行鑒別診斷的電生理基礎。其他相關電生理機制見1.3節。

2　aVR導聯ST段改變對冠脈左主干及右冠脈病變的診斷及鑒別診斷意義

RCA病變亦可出現aVR導聯ST段的抬高或壓低，這種情況以下壁AMI患者較多見。這類患者由于其罪犯血管及梗死向量方向的不同，可引起aVR導聯ST段的抬高或壓低，容易與LMCA病變混淆，故應注意LMCA病變與RCA病變的鑒別診斷。見圖1。

2.1冠脈左主干及右冠脈病變者aVR導聯ST段改變的檢出率

Yamaji等[1]研究表明RCA病變所致的AMI患者也可出現aVR導聯ST段抬高，檢出率為8%，顯著低于LMCA病變者的88%(P<0.01)。而RCA病變者仍以下壁導聯ST-T改變為主，部分患者出現aVR導聯ST段抬高。LMCA病變者亦可出現下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，其檢出率也很低，分別只有6%、13%和0，即LMCA病變者不會出現aVF導聯ST段抬高。據Pourafkari等[2]報道，下壁STEMI患者中aVR導聯ST段抬高≥ 0.5 mm者占11.3%，而壓低≥0.5 mm者占39.3%，表明下壁STEMI患者既可出現aVR導聯ST段抬高，也可出現ST段壓低，且后者的檢出率高于前者(其電生理機制見2.2節和第3點)。

2.2aVR及下壁導聯ST段抬高對冠脈左主干及右冠脈病變的鑒別診斷意義

LMCA病變時出現aVF導聯ST段抬高的概率幾乎為0，該導聯ST段無抬高診斷LMCA病變的敏感性、特異性更高，準確率為100%，亦即aVR導聯ST段抬高，有或無Ⅱ、Ⅲ導聯抬高，但aVF導聯無抬高者，100%為LMCA病變。如果Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段均抬高，且顯著大于aVR導聯者，則為RCA病變。Pourafkari等[2]認為aVR導聯ST段抬高預測下壁STEMI的梗死相關血管來自RCA的敏感性為13.68 %，而特異性高達96.97%，即下壁STEMI患者出現aVR導聯ST段抬高預測梗死相關血管來自RCA的特異性高。 Kosuge等[15]在2016年發表了他們的最新研究結果，認為下壁AMI患者伴aVR導聯ST段壓低不僅說明罪犯血管來自RCA，而且還與梗死面積擴大有關。這樣一來，問題就有點復雜了，即RCA病變既可引起aVR導聯ST段抬高，也可引起ST段壓低。Vales等[16]提出下壁AMI 患者aVR導聯ST段壓低<1 mm或無壓低者診斷罪犯血管為RCA的敏感性為86%、特異性為55%。下壁AMI患者aVR導聯ST段抬高或壓低的電生理基礎并不矛盾，這主要是因為aVR導聯ST段的偏移與損傷電流的方向和損傷向量的面積有關，而它們又取決于心肌缺血的嚴重程度及罪犯血管的分布區域。對于RCA閉塞所致的下壁STEMI，其梗死向量向下、向右，在額面上位于+90° ～+120°，與位于-150°角的aVR導聯的夾角較小，故aVR導聯ST段壓低幅度小，多<1 mm或無壓低。如梗死向量與aVR導聯的夾角進一步縮小，則出現ST段抬高(詳見第3點)。aVR導聯ST段壓低的另一個原因是對側“-aVR”導聯ST段抬高的對應性改變，示下壁梗死面積擴大[11]。

2.3右冠脈病變出現aVR導聯ST段抬高的電生理機制

RCA阻塞時亦可出現aVR導聯ST段抬高，但發生率很低，只有8%左右。主要原因為RCA的分支，即間孔支的急性阻塞可引起室間隔部位的缺血性損傷，損傷電流亦指向右上，故出現aVR導聯ST段抬高[1]。Ching等[17]報道RCA近端狹窄可引起右室流出道的透壁性心肌缺血，繼而引起aVR導聯的ST段抬高。Talebi等[18]報道下壁AMI患者如出現aVR導聯ST段抬高及V5、V6導聯ST段壓低，則說明心尖部及左心室側壁彌漫性缺血。aVR是唯一模擬心室腔的導聯，可通過心室腔直接記錄心尖部的電活動，aVR導聯ST段抬高為V5、V6導聯ST段壓低的對應性改變，同時還提示梗死面積擴大及預后不良[11]。下壁AMI患者aVR導聯ST段抬高及壓低的其他電生理機制見2.2節及第3點。

3　aVR導聯ST段改變對冠脈左主干與左回旋支病變的診斷及鑒別診斷意義

LMCA閉塞可引起LCX的血流中斷，使左室后壁發生缺血性損傷而引起aVR導聯ST段抬高，且抬高幅度大于V1導聯(見1.5節)。下壁AMI患者的罪犯血管可由RCA及LCX病變所致，這些改變亦可引起aVR導聯ST段的抬高或壓低。大型臨床對照研究APEX-AMI(assessment of pexelizumab in acute myocardial infarction)將5 683例STEMI患者納入分析，研究結果表明，伴aVR導聯ST段壓低的下壁STEMI患者，其罪犯血管以來自LCX更多見，尤其是比來自RCA更多見[19]。Radhakrishnan Nair等報道下壁STEMI伴有aVR導聯ST段壓低≥1 mm診斷梗死相關血管來自LCX的敏感性為80%、特異性為96%。Kanei等[20]則認為這一標準診斷梗死相關血管來自LCX的敏感性為86%，特異性只有53%。盡管對這一標準尚有爭議，但aVR導聯ST段壓低≥1 mm者，其LCX病變比RCA病變更多見，并示梗死面積擴大。如aVR導聯ST段壓低<1 mm，甚至抬高，則梗死相關血管來自RCA。Pourafkari等[2]研究結果示aVR導聯ST段壓低診斷LCX病變的敏感性和特異性分別為66.67%和55.56%。上述內容體現出LMCA伴有LCX病變，或下壁AMI的梗死相關血管來自LCX時，aVR導聯ST段改變的診斷意義；有關單純LCX病變是否伴有aVR導聯ST段改變尚未見報道。

下壁STEMI罪犯血管鑒別診斷的電生理機制主要基于梗死向量的方向和梗死相關血管的分布區域。如梗死向量向下、向右，則梗死相關血管為RCA；如梗死向量向下、向左，則梗死相關血管為LCX。aVR導聯ST段偏移的幅度與損傷向量的方向和面積有關，而它們又由心肌缺血的嚴重程度和相關血管的分布范圍所決定。盡管RCA和LCX兩支血管的供血區域在額面上均位于-60°～+120°，但它們的分布范圍仍有區別。RCA閉塞所致的下壁STEMI，其梗死向量向下、向右，在額面上位于+90°～+120°，與位于-150°角的aVR導聯的夾角較小，故aVR導聯ST段壓低幅度較小，多<1 mm或無壓低，甚至抬高。而LCX閉塞所致的下壁STEMI，其梗死向量向下、向左，位于+90° ～-60°，與位于-150°角的aVR導聯夾角增大，即反方向的角度增大，故aVR導聯ST段壓低≥1 mm。此為下壁STEMI患者的梗死相關血管是RCA還是LCX的主要鑒別要點及其電生理基礎[16]。

4　總結

(1) LMCA、LAD、RCA 3支血管病變所致的AMI均可引起aVR導聯ST段抬高，但三組間的檢出率差別顯著，分別為88%、43%和8%。

(2) aVR導聯ST段抬高幅度≥V1導聯ST段抬高幅度者多為LMCA病變。

(3) V1導聯ST段抬高幅度>aVR導聯ST段抬高幅度者多為LAD病變，特別是LAD近端狹窄。

(4) aVR導聯ST段抬高，有或無Ⅱ、Ⅲ導聯抬高，但aVF導聯絕對無抬高者，100%為LMCA病變。

(5) Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段均抬高，且抬高幅度>aVR導聯者，其病變血管為RCA。

(6) 下壁STEMI患者aVR導聯ST段抬高≥0.5 mm或壓低<1 mm者，其病變血管為RCA，而壓低≥1 mm者的病變血管為LCX。

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The significance of lead aVR ST segment changes in the diagnosis and differential diagnosis of different coronary artery diseases

ZhangJian-yi1,ZhangYu-zhong2

(1. Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541001; 2. Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin Guangxi 541199, China)

The elevation and depression of lead aVR ST segment in electrocardiogram may result from left main coronary artery(LMCA) or its major branches diseases. However, the risk stratification and clinical prognosis of myocardial ischemia or myocardial infarction due to different vascular lesions are rather different from each other. Therefore, it is important to make diagnosis and differential diagnosis of different coronary artery diseases. The changes of ST segment in lead aVR have important clinical significance, the diagnostic and differential diagnostic values of which are higher than any other single lead or multiple leads. This paper reviews on the diagnostic and differential diagnostic significance of the elevation and depression of lead aVR ST segment for different coronary artery diseases, diagnostic criteria and the latest overseas research progress in recent years.

electrocardiogram; lead aVR; left main coronary artery disease; 3-vessel disease; anterior wall myocardial infarction; inferior wall myocardial infarction; acute coronary syndrome

541001 廣西 桂林，桂林醫學院附屬醫院心內科(張建義)；541199 廣西 桂林，桂林醫學院第二附屬醫院心內科(張羽中)

張建義，教授，主要從事心血管病內科學和心電生理學研究，E-mail：zhangjianyidoctor@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.006

2016-09-29)(本文編輯：顧艷)

R541.4

A

2095-9354(2016)05-0328-06