Hoffmann征對脊髓型頸椎病的早期診斷價值

李文平++應呂方+代浩平+謝侃+高濤+雷飛+馮大雄

[摘要] 目的 研究Hoffmann征在脊髓型頸椎病中的早期診斷價值。 方法 選擇2014年4～7月在我院脊柱外科門診就診的150例患者及體檢中心體檢的80例健康人士進行回顧性分析。門診就診的患者主訴均與脊柱相關（定義為有癥狀組），記錄患者就診時的病理征情況，對確診為脊髓型頸椎病的患者尚需收集其磁共振等影像學資料，體檢的健康人士無任何癥狀（定義為無癥狀組），期間對體檢的健康人士進行隨訪，1年后觀察有多少患者進展為脊髓型頸椎病，同樣也記錄其體檢時的病理征情況，最后對兩組人群的病理征尤其是Hoffmann征的發生率進行統計分析。 結果 有癥狀組36.00%患者Hoffmann征陽性，無癥狀組為18.75%；約登系數分別為0.30、0.37；癥狀組特征曲線下面積為0.65>0.5，差異有統計學意義（P=0.011<0.05）；無癥狀組特征曲線下面積為0.68>0.5，差異有統計學意義（P=0.043<0.05）。Hoffmann征陽性患者表觀擴散系數值升高，各向異性分數值降低。 結論 Hoffmann征對篩查脊髓型頸椎病有一定價值，但是不能代替其他癥狀體征及影像學檢查而單獨診斷脊髓型頸椎病。故需對Hoffmann征陽性患者進一步行影像學檢查，尤其是磁共振擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等，以達到對脊髓型頸椎病早發現、早診斷、早治療的目的。

[關鍵詞] 霍夫曼反射；脊髓型頸椎??；磁共振；擴散張量成像

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0036-04

[Abstract] Objective To investigate the value of Hoffmann sign in the early diagnosis of cervical myelopathy. Methods 150 patients who were treated in the department of spinal surgery of our hospital as well as 80 healthy people examined in the center of medical examination from April to July 2014 were retrospectively analyzed. The complaints of patients of clinics were all related with the spine （defined as symptom group）， the pathological signs of the patients were recorded and the imaging materials like magnetic resonance were to be collected for the patients who were diagnosed as cervical myelopathy. No symptoms were presented in the healthy people（defined as non-symptom group）， and follow-ups were performed to the healthy people. The number of patients who developed into cervical myelopathy after 1 year was observed and the pathological signs of their physical examination were also recorded. The occurrence rate of pathological signs especially Hoffmann sign were statistically analyzed of the patients from both groups. Results Positive Hofmann signs were presented at 36.00% patients from symptom group and 18.75% of the patients from non-symptom group， with the Youden index was respectively 0.30 and 0.37； the area under characteristic curve of symptom group was 0.65>0.5， P=0.01<0.05， with statistically significant difference； the area under characteristic curve of symptom group was 0.68>0.5， P=0.043<0.05， with statistically significant difference. The value of apparent diffusion coefficient was increased while the value of fractional anisotropy was decreased for the patients with positive Hoffmann sign. Conclusion Hoffmann sign has some value in the screening of cervical myelopathy， however it cannot separately diagnose cervical myelopathy taking place of symptoms， body signs and imaging examinations. In result， for the patients presenting positive Hoffmann sign， further imaging examinations especially diffusion tensor imaging should be performed for the early detection， early diagnosis and early treatment.

[Key words] Hoffmann reflex； Cervical myelopathy； Magnetic resonance； Diffusion tensor imaging

頸椎退變在臨床工作中可以出現多種臨床癥狀，其中以脊髓型頸椎病及神經根型頸椎病臨床癥狀為主要表現。脊髓型頸椎病通常建立在頸椎退變基礎上，最終出現相應的臨床表現及體征，如頸肩部疼痛、上肢放射痛，四肢麻木乏力，步態異常等[1]。對于脊髓型頸椎病醫學界普遍建議早期手術治療，因為通常術后能讓患者及醫生取得滿意的臨床期望值[2，3]。當脊髓型頸椎病出現嚴重的癥狀和體征后，即使行外科手術干預也難以有效的恢復[4]。因此，早期、準確的診斷尤為重要。同時一些研究者[5]認為只有當脊髓出現不可逆的損害或者是病理變化后才會出現核磁共振上T1加權、T2加權信號的變化；但另一些學者[6]認為脊髓損傷后出現核磁共振上T1加權信號、T2加權信號的改變也意味著脊髓損傷區域可能存在大面積的脊髓損害后重建或修復。然而核磁共振上T2WI高信號對診斷脊髓型頸椎病早期脊髓損害陽性率并不高[7]。因此，磁共振成像技術如DTI進而被衍生出[8]，是一種非常前沿的診斷方法，是一種無創測量水分子隨意運動的新技術[9]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年4～7月在我院脊柱外科門診就診的150例患者及體檢中心體檢的80例健康人士進行回顧性分析，門診就診的患者主訴癥狀均與脊柱相關（定義為有癥狀組），其中有30例被確診為脊髓型頸椎??；體檢的健康人士無頸椎病的癥狀（定義為無癥狀組），隨訪1年后無癥狀組12例發展為脊髓型頸椎病。有癥狀組男77例，女73例。年齡36～68歲，平均57.91歲。納入標準：①有頸椎退行性病變的臨床癥狀，如頸肩部痛、行走不穩、四肢軀干麻木、乏力等；②確診為脊髓型頸椎病患者記錄有磁共振表觀擴散系數（ADC）和各向異性分數（FA）等參數。排除標準：①有中樞神經系統疾病史，如顱腦外傷、腦溢血、顱內腫瘤、腦梗死、顱內多發性硬化等；②合并胸、腰段脊髓損害，如胸、腰椎后縱韌帶骨化癥，胸、腰椎黃韌帶骨化癥，胸、腰椎管狹窄癥等疾??；③有肌萎縮性脊髓側索硬化癥、中樞神經脊髓腫瘤、性蛛網膜炎等疾??；④伴有頸脊髓外傷。無癥狀組男37例，女43例，年齡40～66歲，平均56.38歲。兩組在性別、年齡等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

確診的脊髓型頸椎病患者均作磁共振及DTI檢查?；颊叽殴舱癫捎秒p盲方法分別由影像科醫生和脊柱外科醫生閱讀并記錄下ADC及FA值。DTI掃描及重建圖像顯示：脊髓白質纖維束不同程度推擠、偏移，并可見纖維束斷裂或中斷，ADC值升高，FA值降低。

Hoffmann征檢查方法為：檢查者取坐位，檢查者以右食指、中指夾持受檢查者中指，同時保證使其腕關節背屈，而其余各指半屈放松。檢查者用拇指迅速彈刮被檢查者中指，檢查者中指指甲出現拇指屈曲、內收及其他手指的屈曲為陽性（保證每個受檢者至少重復3次，以確保檢查結果的真實性[10]）。靈敏度、特異度評價方式。

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Hoffmann征對脊髓型頸椎病的診斷價值

有癥狀組的150例患者中有54例Hoffmann征陽性，其中確診為脊髓型頸椎病的30例中有18例患者Hoffmann征陽性，故Hoffmann征在有癥狀組中的靈敏度為60%，特異度為70%，其約登系數為0.30（a=18；b=36；c=12；d=84）；無癥狀組的80例患者中有15例Hoffmann征陽性，其中確診為脊髓型頸椎病的12例患者中有6例Hoffmann征陽性，故Hoffmann征在有癥狀組中的靈敏度為50%，特異度為87%，其約登系數為0.37（a=6；b=9；c=6；d=59）。無癥狀組Hoffmann征的發生率為36.00%，無癥狀組則為18.75%，χ2=7.393，P=0.007<0.05，差異有統計學意義，故有癥狀組Hoffmann征的發生率高于無癥狀組。雖然Hoffmann征在有癥狀組及無癥狀組中的靈敏度及特異度均較高，但其發生率較低，故分別對其作受試者工作曲線，見圖1、2，癥狀組ROC曲線下面積為0.65>0.5，差異有統計學意義（P=0.011<0.05）；無癥狀組ROC曲線下面積為0.68>0.5，差異有統計學意義（P=0.043<0.05）。其他病理征的發生率均無統計學意義。見表3。

2.2 影像資料的診斷價值

在影像資料中，對脊髓型頸椎病診斷價值較大的是傳統磁共振及在此基礎之上的DTI。DTI主要是通過ADC和FA對擴散性質定量指標進行評估。當頸脊髓存在損害或壓迫時其相關責任階段通?？梢园l現ADC顯著升高和FA顯著降低[11]。另一方面，在脊髓型頸椎病的檢測中ADC和FA兩個參數對于傳統核磁共振而言具有更高的特異性和敏感性，當脊髓型頸椎病出現T2高信號前可以利用表觀擴散系數（ADC）和各向異性分數（FA）檢測到脊髓白質的損害。以上結論已經得到廣泛證實，在Lee等[12]學者的研究報道中部分脊髓型頸椎病患者在擴散張量成像中發現有著較高的ADC和較低FA；辛越等[13]通過一部分脊髓型頸椎病患者及非脊髓型頸椎患者測出的表觀擴散系數比較觀察得出這一重要數據可以較早發現早期脊髓型頸椎病中頸脊髓的的變化，相比傳統核磁共振上T2WI信號改變前更能清晰反映脊髓受損的情況甚至更早發現。此外，還有部分學者相信那些只存在疼痛等癥狀而沒有明顯脊髓受壓的患者可以通過DTI予以區分這患者的潛能，以上論據已被Kerkovsky等[14]學者證實。Rajasekaran等[15]學者對Hoffmann征陽性在無癥狀人群中的研究發現其可以反映脊髓一些微小的變化同時陽性檢出率非常高，對此脊髓病變傳統MRI常無任何異常。本研究發現癥狀組及無癥狀組中被確診為脊髓型頸椎病患者的DTI參數中均有ADC值的升高和FA值的降低。部分癥狀組非脊髓型頸椎病患者在傳統MRI上可見T2高信號及ADC值的升高和FA值的降低。部分無癥狀脊髓型頸椎病患者在傳統MRI上無任何陽性發現而可見（ADC的升高和FA的降低）。故DTI對脊髓型頸椎病的診斷價值大。

3 討論

3.1 排除與納入標準的確立

我們排除了顱腦外傷、腦溢血、顱內腫瘤、腦梗死、顱內多發性硬化等疾病史的人群，因這類神經系統疾病同樣會造成椎體束損害，引起病理反射的出現或四肢腱反射變化，出現混雜偏倚。納入標準采用國內通用的頸脊髓損傷的臨床表現和脊髓型頸椎病的診斷標準。因為使用錐體束征、腱反射、影像學表現三者當作研究對象，故不將其作為診斷的必須條件。

3.2 檢查體征的選擇

在脊髓型頸椎病中以行走不穩、束帶感、捆綁感、雙下肢踩棉感、肌張力增高、肌力改變、頭暈、頭痛以及多夢、視物模糊、耳鳴等臨床表現較為常見，但當前并沒有統一的標準來衡量這些臨床癥狀能否代表其嚴重程度。因此本研究只使用了國內臨床工作中采用的部分體征如：錐體束征（包括Babinski征、踝陣攣），Hoffmann征，以及病理性反射（涵蓋跟腱反射、膝腱反射、肱二、三頭肌腱反射等），這些體征相對都具有較為客觀、量化的定義標準、記錄和描述，最終得以確保結果的準確性、精確性和可重復性。

3.3 Hoffmann征的臨床意義

Hoffmann征是完整的神經學檢查的一部分，可以提供關于上運動神經元受損的信息。在脊柱外科臨床工作中，常規檢查此反射來輔助早期診斷脊髓型頸椎病。

在本研究中，有癥狀組和無癥狀組中只有Hoffmann征的發生率差異有顯著統計學意義，且兩者的靈敏度和特異度均較高，且兩組的ROC曲線的P值均<0.05，故Hoffmann征對脊髓型頸椎病具有診斷價值，Mehalic等[16]學者報道Hoffmann反射陽性和反射亢進是診斷脊髓型頸椎病最敏感和最準確的試驗。但是由于Hoffmann征在兩組中發生率較低，而且兩組ROC曲線下面積均小于0.7，故其診斷價值不大。

結合影像學結果，我們發現部分體檢的健康人士Hoffmann征陰性，但有ADC的升高和FA的降低，在隨訪過程中發現該部分人出現Hoffmann征陽性，故提出假設，即Hoffmann征陽性是DTI上發現的頸椎病變和參數改變的結果。但問題是，磁共振上脊髓受壓到何種程度，ADC高于何值，FA值低于何值時會發展成為Hoffmann征陽性。目前沒有文獻表明脊髓受壓到何種程度就會導致Hoffmann征陽性。在本研究中，無癥狀組中霍夫曼反射似乎顯得非常敏感，因為神經損傷尚未引起臨床癥狀，而霍夫曼反射卻是陽性?？赡苁腔舴蚵鲗ξ⑿毫Φ母淖兒蛡鹘yMRI不能量化的化學改變非常敏感。故Hoffmann征陽性和脊髓型頸椎病之間具有一定的聯系。

部分脊髓型頸椎病患者Hoffmann征陰性，這部分患者常有頸神經根的壓迫和患有糖尿病等周圍神經病變，影響了Hoffmann征的引出。雖然Hoffmann征陽性和脊髓型頸椎病之間具有一定的聯系，且其操作簡單、無成本，作為門診、體檢中心篩查脊髓型頸椎病具有一定的診斷價值；但是根據受試者工作曲線可以發現，其診斷價值較低。故不能替代影像學檢查和癥狀體征對脊髓型頸椎病做出單獨診斷。因此臨床工作中仍需要結合影像學檢查及DTI以更加準確地診斷脊髓型頸椎病，盡量杜絕過分依賴Hoffmann征而造成漏診。

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（收稿日期：2016-06-25）