塵肺合并肺心病心衰的中醫治療現狀

王璟璠+金莉華

[摘要] 本文簡述了塵肺合并肺心病的臨床表現，總結了塵肺合并肺心病心衰的中醫病名、中醫病因病機和臨床證治的寶貴經驗，綜述了近5年來塵肺及其他病因所致肺心病心衰中醫治療的成果，闡述了對塵肺合并肺心病心衰臨床中醫治療的認識和經驗。

[關鍵詞] 塵肺；肺心??；中醫治療

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）23-0152-04

[Abstract] This artical outlined the clinical manifestation of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and concluded the traditional Chinese medical name， pathogenesis of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and the precious experience in the clinical treatment. The achievements of treating pulmonary heart disease caused by pneumoconiosis and other reasons in the recent 5 years were reviewed. The undertanding and experience with traditional Chinese medicine in the treatment of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease was demonstrated.

[Key words] Pneumoconiosis； Pulmonary heart disease； Traditional Chinese medicine treatment

塵肺病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，統稱塵肺[1]（pneumoconiosis）。矽肺是塵肺的一種。塵肺病是我國最常見和危害最大的一類職業病。塵肺病的治療關鍵在于預防和治療合并癥。

塵肺的主要臨床表現為：胸悶、胸痛、氣短、咳嗽、活動后加重，并發感染出現咳嗽、咳痰，重者發熱、惡寒。隨著疾病長期發展，大部分發展成為慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）；并隨著病程的進一步發展，塵肺病久多因肺纖維化多年而引起肺動脈高壓，而逐步形成慢性肺源性心臟病，即塵肺合并肺心病[1]?；颊弑憩F為病久伴發心悸、氣喘、乏力、活動后加重，腹脹、食欲不振等，可見口唇紫紺，心率正?；蜻^速或過緩，少部分可聞及早搏，部分患者可出現不同程度雙下肢浮腫的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）表現。舌多紫暗、脈虛弱或細數。胸片可見肺紋理增強、呈網狀結構，右下肺動脈干擴張等不同程度心影改變。超聲心動檢查可見左右心室、肺動脈內徑增寬、心肌肥厚等異常改變。心電多有電軸右偏、肺性P波，V1 R/S≥1或V5 R/S≤1或Rv1+Sv5>1.05 mV等改變。血氣分析可出現低氧血癥、血液化驗腦鈉肽等指標異常。

慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）是因慢性肺疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈壓力升高而導致的以右心室肥厚、擴張為特征的心臟病，簡稱肺心病。在我國肺心病的發病率較高[2]。

肺心病的心力衰竭主要是慢性右心衰竭，少數患者可出現肺水腫及全心衰竭。而塵肺并發肺心病的右心衰竭更是慢性長期發展的過程，而有別于其他類型的心衰?，F在塵肺并發肺心病的患者逐漸增多，但是臨床相關報道很少，本文查閱了近幾年相關資料，現將相關治療內容報道如下。

1 中醫相關疾病歷史沿革

中醫對塵肺、肺氣腫、肺心病和心衰的認識，沒有直接病名的傳承。中醫最早記載塵肺的病名是在宋朝，將塵肺記載為金石肺，肺氣腫主要對應中醫病名為肺脹，而肺心病和心衰主要對應為肺脹、痰飲、喘證、心悸和水腫。與肺心病心衰相關的中醫傳統辨證分型治療分別見于中醫內科學中肺脹、痰飲、喘證、心悸和水腫各篇中[3]。

2 相關疾病的臨床報道

塵肺合并肺心病心衰中醫治療報道資料較少，因此查閱相關肺心病心衰中醫治療和慢性心衰的中醫治療臨床報道作為塵肺合并肺心病心衰的中醫治療參考。

2.1 關于塵肺合并肺心病心衰的中醫治療現狀

目前僅有3篇中藥針劑和1篇中成藥臨床報道?；裟似嫉萚4]用丹紅注射液治療矽肺合并肺心病心衰19例，療效顯著。王梅芳等[5]用丹參川芎嗪治療矽肺合并肺源性心臟病、心力衰竭的臨床觀察取得了很好的療效。金莉華等[6]應用紅花黃色素治療塵肺合并肺心病急性加重期心衰療效顯著。我院應用芪藶強心膠囊治療塵肺肺心病慢性心衰76例療效顯著[7]?？梢娭兴幍ぜt、丹參川芎嗪、紅花針及芪藶強心膠囊治療塵肺合并肺心病心衰療效顯著。

2.2 關于塵肺合并肺心病的中醫治療現狀

鄒海濱等[8]應用川芎嗪治療塵肺合并肺心病的臨床觀察取得滿意療效。黎曉莉等[9]觀察丹參多酚酸鹽在矽肺合并肺心病急性發作期的療效，結果滿意。呂國民等[10]應用參麥注射液佐治矽肺合并肺心病急性發作50例有明顯療效。賈寶忠[11]用銀杏達莫治療煤工塵肺合并肺心病，結論銀杏達莫能明顯改善心功能，療效較好。上述可查到4篇報道，說明中藥川芎嗪、丹參多酚酸鹽和參麥、銀杏達莫針劑治療塵肺合并肺心病療效滿意。

2.3 關于肺心病心衰的中醫治療現狀

楊玉蓉[12]采用血府逐瘀湯聯合酚妥拉明治療78例肺心病心衰患者，療效顯著。張瑞芬[13]臨床應用肺心寧湯論治肺心病右心衰竭癥狀改善明顯。陳中[14]應用丹參川芎嗪配合參麥注射液治療肺心病心衰52例取得了較好臨床效果。左明晏[15]刊文《胡思榮辨治肺心病心衰》，“提倡從痰飲論治肺心病心衰，認為肺心病陽虛為本，痰飲為基本病因，以溫化痰飲為主要要務，靈活運用溫藥除其濕，采用中病既止之法則?！睆埳荷篬16]述王偉運用加味葶藶大棗瀉肺湯治療肺心病心衰療效明顯。王彥霞等[17]認為：丹參注射液有抗血小板聚集功能，可以明顯改善肺心病心衰患者血流變學，而對肺心病心衰有明顯的治療效果。許樂平[18]采用中醫辨證分別用射干麻黃湯、越婢加半夏湯、葶藶大棗瀉肺湯和生脈飲合六君子湯加減治療肺心病84例，心衰基本得到控制。劉群等[19]運用溫陽利水、瀉肺平喘法治療肺心病心衰，臨床中采用真武湯合五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加減提高了臨床療效。趙淑英[20]應用當歸芍藥散合防己黃芪湯治療肺心病心衰水腫患者療效滿意。尚高崗[21]運用活血利水法，以血府逐瘀湯合苓桂術甘湯為主方加減治療肺心病心力衰竭38例，取得了較好療效。張春玲等[22]應用丹參粉針劑治療肺心病臨床療效觀察，結論為肺心病患者在常規治療基礎上，加用注射用丹參粉針劑，可以顯著提高臨床療效，改善患者癥狀，降低心衰指數。黃正德等[23]等運用加味苓桂術甘湯治療慢性肺心病右心衰，明顯改善了患者癥狀及體征。陳興華[24]應用銀杏達莫注射液合血府逐瘀片治療肺心病心衰療效顯著。徐震[25]運用血塞通治療慢性肺心病心衰30例療效明顯。溫奕超等[26]用茯苓四逆湯治療肺心病心力衰竭取得了明顯效果。上述15篇肺心病心衰臨床報道，涉及應用中藥湯劑治療，中醫辨證論治、理法方藥，中藥針劑現代科學療效分析，傳統方劑應用心得等，取得明顯療效，而成為治療塵肺合并肺心病心衰良好的臨床應用參考。

2.4 其他可以參考的治療塵肺合并肺心病心衰有關的慢性心衰的中醫治療

王天明等[27]用真武湯合參麥注射液治療陽虛水泛型難治性心力衰竭，臨床觀察效果明顯。李彬等[28]撰文慢性心力衰竭的中醫藥治療與思考中認為：“慢性心衰的中醫病機已達成共識，基本病機以氣虛、陽虛為本，瘀血、水飲為標。治療以益氣溫陽（或養陰）、活血利水為基本治法”。楊笛[29]用真武湯合五苓散治療陽虛水泛型心衰35例效果明顯，總有效率達85%。張治祥等[30]應用芪黃顆粒治療慢性心力衰竭60例療效顯著，可見中醫辨證治療慢性心力衰竭療效顯著可靠。

2.5 專方專藥

臨床有相關報道，如芪藶強心膠囊[7]等臨床治療塵肺等原因所致肺心病心衰療效滿意。

3 對塵肺并發肺心病心衰的認識和中醫治療情況

由于塵肺并發肺心病心衰反復發作、需要經常反復用藥的特點，在該病的治療中，中醫藥有很多的優勢，占治療用藥總量的多半以上，臨床中取得了很好的療效。

綜合上述臨床報道和工作中的經驗，塵肺合并肺心病心衰中醫治療總體上辨證為本虛標實[28]，以氣虛、陽虛[15]為本，瘀血、水飲為標，治療上多采用溫陽[19]補肺益氣、活血化瘀[12]利水[21]之法，臨床中采用真武湯[19，27，29]、五苓散、葶藶大棗瀉肺湯[16，18]、血府逐瘀湯[12]和苓桂術甘湯[21，23]等加減。

丹參[5]、紅花[6]、川芎[8]、銀杏[11]等中藥注射劑用于治療塵肺合并肺心病心衰取得理想的效果。

筆者應用中藥辨證治療該病情況總結，采用補肺益氣、活血化瘀的基本治療，基本方藥為：黃芪、三七、當歸等為主加減，陰虛咳喘加川貝、百合等，氣虛較重加黨參、白術等，血瘀較重加紅花、赤芍等，痰濕阻滯較重者加膽南星、川貝等。心悸而脈數明顯者加養心安神之藥：菖蒲、遠志、茯神等。心悸而脈遲明顯者加桂枝、肉桂、附子等。對雙下肢浮腫明顯者，予補肺益氣、健脾利濕治療，方藥為黃芪、白術、茯苓、黨參、防己、澤瀉等。塵肺并發肺心病后期，心衰反復發作癥狀見心悸、氣短、不能平臥，口唇紫紺；肝大、下肢浮腫，四肢不溫，甚者大便清稀，無熱，脈見沉緩或結或代者，中醫辨證為心腎陽虛，治以溫陽健脾利水，方多用真武湯合苓桂術甘湯加減，藥有白術、白芍、干姜、茯苓、澤瀉、車前子、苡米、黨參；痰多者加半夏、橘紅、川貝；脈結代者可加炙甘草、桂枝、苦參等。

口服中成藥芪藶強心膠囊[7]治療塵肺合并肺心病慢性心衰（CHF）在我院得到了很好的應用，并取得了很好的臨床效果。

4 小結

塵肺合并肺心病與其他原因所致肺心臟病二者在病因、病機既有區別，又有相似之處。前者為粉塵作業者吸入粉塵后，作用于肺部，引起肺組織纖維化，導致肺組織結構和功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭。而普通人群肺心病是由慢性支氣管、肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓所致。隨著肺心病病情的發展加重即可出現右心衰竭，少數可出現全心衰竭，多屬于慢性心衰范疇。由于塵肺原因所致肺心病只占肺心病的1.21%，職業病臨床醫生少，相關報道不足，所以塵肺合并肺心病心衰得不到重視。但就全國幾十萬塵肺患者病情發展合并肺心病心衰，采用中醫治療就需要很多相關參考，故搜集相關資料撰文，以供塵肺合并肺心病心衰患者中醫治療參考。

塵肺合并肺心病發病原因[1]有：①接塵工人吸入生產性粉塵損傷呼吸道黏膜，使假復層纖毛柱狀上皮結構遭到破壞，損傷纖毛的運載系統，使呼吸道防御機制受到損傷，最終導致機體抵抗力降低；②塵肺引起的肺間質廣泛纖維化及矽結節形成，導致肺組織結構發生改變，細支氣管扭曲、變形、管腔狹窄，支氣管痙攣、引流不暢，加之患者機體抵抗力低下，使呼吸道感染機會增加，病情進一步發展，肺通氣、換氣功能障礙逐漸出現并加重，隨著病情發展，出現肺小血管發生病變：肺泡壁斷裂導致毛細血管床減少，肺纖維化導致毛細血管閉塞，肺動脈壓力增高，最后導致肺心病發生。 塵肺合并肺心病發病機制為：吸入的粉塵通過呼吸道機械刺激、化學毒性、細胞免疫系統作用，導致巨噬細胞性肺泡炎、塵細胞性肉芽腫、肺纖維化等基本病理改變，進一步發展導致大氣道、小氣道、肺血管損傷，病情逐漸發展加重，造成肺氣體交換功能障礙，肺內血管周圍粉塵及塵細胞沉積，成套管樣排列，血管壁周圍結締組織纖維化，致使肺小動脈內膜增厚，管腔狹窄，甚至閉塞，同時有血栓形成，使大量肺小血管發生閉塞，同時塵性纖維化區毛細血管床明顯減少，這些改變均造成肺循環阻力增加，奠定了肺動脈高壓的病理基礎。其他導致肺動脈高壓的因素同普通慢性肺源性心臟病有：①肺動脈高壓的形成；②心臟病變及右心衰竭；③重要臟器發生損害。塵肺合并肺心病會增加其肺部循環阻力，進一步增加右心負荷，還會因為其體循環瘀滯及組織灌注不足等情況，進一步造成患者的缺血和缺氧癥狀，加重肺心病的病情發展。

中醫藥治療心衰已取得了很多成績，尤其是近些年，臨床實驗方面的研究愈加廣泛深入，中醫藥可通過抑制心肌重構、抗氧化應激，調控神經內分泌、細胞因子及調控凋亡基因、抑制心肌細胞凋亡，改善血液流變和血流動力學，調節免疫功能等作用機制方面，改善心功能，防止心衰繼續惡化。中醫藥治療在增強臨床療效、改善癥狀、提高生存質量和避免不良反應等方面，顯示了其獨特的優勢。但由于中醫對于心衰的辨證分型規范化的研究不夠深入，中醫對于心衰的辨證分型、藥味的加減和劑量選擇尚缺乏客觀統一標準，影響了臨床中醫藥的發展和應用。目前對于心衰的治療更加注重遠期療效，對患者的病死率等終末指標及中醫對心衰治療效果的評價和多中心大規模的臨床研究上，還需要做更多的研究，以進一步證明中醫藥治療心衰的療效，多進行具有前瞻性、系統性、標準化、規范化的研究，充分發揮中醫優勢，推動中醫藥現代化發展進程，為塵肺合并肺心病的治療發揮中醫藥傳統的獨特優勢，造福廣大塵肺病患者。

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（收稿日期：2016-05-26）