核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎患者不同鞏固治療期的停藥復發率

梁嘉儀 楊小安 張卡 徐啟桓

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院

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·病毒病診斷與治療·

核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎患者不同鞏固治療期的停藥復發率

梁嘉儀 楊小安 張卡 徐啟桓

510630 廣州，中山大學附屬第三醫院

目的 探討核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎(CHB)患者達停藥標準后不同鞏固治療期的停藥復發率差異。方法 回顧性分析接受核苷(酸)類藥物(NAs)治療達到停藥標準后停藥的102例CHB患者資料，停藥后按鞏固治療期長短分組比較不同組的停藥復發率。采用乘積限法(Kaplan-Meiermethod)計算累計復發率，采用時序檢驗(Log-rank test)進行累計復發率的比較。結果患者停藥后第6、12、18、24、36、48月的累計復發率，達標組分別為52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%，達標后延長療程組分別為24.0%、38.8%、40.6%、43.3%、43.3%、43.3%。結果表明達標后延長療程組的累計復發率明顯低于達標組?；颊咄Ｋ幒蟮?、12、18、24、36、48月的累計復發率，達標+12月組分別為35.0%、48.2%、51.9%、57.9%、57.9%、57.9%，達標+24月組分別為18.1%、30.7%、30.7%、30.7%、30.7%，達標+36月組分別為7.1%、21.4%、21.4%、21.4%。結果表明達標+12月組累計復發率最高，達標+24月組次之，達標+36月組最低。達標組、達標+12月組、達標+24月組、達標+36月組四組患者停藥后隨訪期間復發總例數分別為26例、21例、5例、3例。結論 接受NAs抗病毒治療的CHB患者，達2010年指南停藥標準后應適當延長鞏固治療期，以減少停藥后復發。

Fund programs: National Natural Science Foundation of China(81500462);Pharmaceutical Association of Guangdong Province(2012GRS01,2013GRS06)

目前，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)需抗病毒治療已達成共識。核苷(酸)類藥物(nucleos(t)ide analogues，NAs)因其口服方便，抗病毒作用強，不良反應少，安全性好，在我國已成為CHB患者抗病毒治療的主要方法，但也存在耐藥、治療終點不確定、停藥后容易復發等問題。即使嚴格按照指南推薦的停藥標準停藥，仍存在不同程度的復發[1]。本研究旨在探討NAs治療CHB患者達2010年指南停藥標準后不同鞏固治療期的停藥復發率差異，為尋求合理的抗病毒療程及最佳治療終點提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 中山大學附屬第三醫院自2009年10月至2015年10月初次接受核苷(酸)類似物抗病毒治療達到停藥標準后停藥的CHB患者，診斷和停藥標準均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]：即HBeAg陽性CHB患者血清HBV DNA(hepatitis B virusdeoxyribonucleic acid)水平低于檢測下限、達到HBeAg血清學轉換后鞏固治療至少1年，總療程至少2年；HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平低于檢測下限，鞏固治療至少1.5年，總療程至少2.5年；排除其他肝炎后肝硬化、既往接受干擾素或其他核苷(酸)類似物抗病毒治療者，及合并其他病毒感染者。該研究獲中山大學附屬第三醫院倫理委員會批準實施，所有患者均簽署知情同意書。1.2 治療藥物與停藥標準 口服阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)30例、恩替卡韋(entecavir，ETV)29例、拉米夫定(lamivudine，LAM)20例、替比夫定(telbivudine，LDT)23例。停藥標準：按照2010年指南停藥標準停藥。

1.3 復發再治療 對復發患者再次給予抗病毒治療。

1.4 分組及檢測指標 根據2010年指南治療終點標準及鞏固治療期長短，分為達標組(A組)和達標后延長療程組(B組)，其中達標組30例、達標后延長療程組72例。根據達標后延長療程不同將B組分為3組：達標后延長12月組(B1組)、達標后延長24月組(B2組)、達標后延長36月組(B3組)，分別于基線及停藥后1、2、3、4、5、6、9、12月，此后每6個月檢測生化學、血清學、HBV-DNA等指標。

1.5 觀察終點 若HBV DNA>1.0*103拷貝/ml和/或丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高，則為復發，即觀察終點；未復發者隨訪時間≥6個月，隨訪直至截至日期 2015年10月24日為觀察終點。

1.6 實驗方法 應用熒光定量多聚酶鏈反應(polymerase chain acid，PCR)法檢測HBV DNA，檢測下限為103拷貝/ml。應用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。應用美國Beckman全自動生化儀及其配套試劑檢測ALT等。

2 結果

2.1 患者一般資料 符合入選標準停藥患者130例，剔除未達停藥標準停藥患者17例、失訪者4例、達標停藥未復發者隨訪<6個月4例、缺失基線血清標本患者3例，滿足本研究統計分析的患者102例，男性76例、女性26例，年齡17-63歲，平均35.5±9.2歲；HBeAg陽性者57例，HBeAg陰性者45例；基線ALT188(32-800)(U/L)；基線ALT 160(35-600)(U/L)；基線HBV DNA 6.07±1.17(log10拷貝/ml)。

2.2 達標組與達標后延長療程組停藥后的累計復發率比較 兩組停藥后的累計復發率詳細結果見表1。達標后延長療程組的累計復發率明顯低于達標組，兩組比較差異有統計學意義[時序檢驗

表1 兩組患者停藥后的累計復發率(Kaplan-Meier法,%)

注：Group A為達標組；Group B為達標后延長療程組

Note：Group A:Meeting the cessation criteria group；Group B:Extending consolidation therapy group

表2 達標后延長不同鞏固治療期停藥后的累計復發率(Kaplan-Meier法,%)

注：B1為達標+12個月組；B2為達標+24個月組；B3為達標+36個月組

Note：B1:Extended 12 months group；B2:Extended 24 months group； B3:Extended 36 months group

(Log-rank test)χ2=15.493，P=0.000)]，見圖1。

注：A為達標組； B為達標后延長療程組圖1 兩組累計復發率比較Note： A:Meeting the cessation criteria group； B:Extending consolidation therapy groupFig.1 Comparison of the cumulative relapses rates in Group A and Group B

2.3 達標后不同鞏固治療期停藥后的累計復發率比較 三組停藥后的累計復發率見表2。達標+12月組的累計復發率高于達標+24月組，達標+36月組的最低，三組比較差異有統計學意義[時序檢驗(Log-rank test)χ2=6.430，P=0.040)]，見圖2。

注： B1為達標+12個月組； B2為達標+24個月組； B3為達標+36個月組圖2 三組累計復發率比較Note：B1:Extended 12 months group；B2:Extended 24 months group；B3:Extended 36 months groupFig.2 Comparison of the cumulative relapses rates in Group B1, B2 and B3

2.4 核苷(酸)類藥物停藥后復發病例的復發時間 達標組、達標+12個月組、達標+24個月組、達標+36個月組四組患者停藥后隨訪期間復發總例數分別為26例、21例、5例、3例；4組患者分別從第1.5、1.6、2.3、6.5個月開始復發；四組患者最長的復發時間分別為第48.0、21.2、10.1、11.0個月。停藥后復發55例中，52例出現在停藥后24個月(2年)內，停藥后6、12、18、24、36、48個月的累計復發病例分別占所有復發病例的58.2%(32例)、87.2%(48例)、90.9%(50例)、94.5%(52例)、98.1%(54例)、100%(55例)。

2.5 停藥后安全性分析 所有接受再治療患者均未發現有肝功能衰竭，無1例因復發而導致病情加重。

3 討論

本組資料中，達2010年指南推薦的停藥標準停藥，復發率仍非常高，停藥后第6、12、18、24、36、48個月的累計復發率分別為52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%，與Hadziyannis等[3]報道類似。這可能與CHB患者體內肝細胞內cccDNA難以清除[4]有關，停藥后對HBV DNA合成的阻斷作用解除，HBV再度活躍復制，引起復發[5]。本研究達標停藥復發的55例中，超過一半(58.2%)復發病例出現于停藥后6個月內，94.5%出現于2年內，低于日本學者Akihiro Matsumoto等[6]的報道，可能與本組部分患者隨訪時間不足2年、樣本例數較少等有關。因此，抗病毒治療結束后應密切隨訪，停藥后2年內應密切監測以便及早發現復發。

國內外目前關于達標后延長鞏固治療期的停藥復發報道較少，絕大多數學者傾向于認為鞏固治療期越長，停藥復發率越低。Jeng[7]等研究發現CHB患者達到APASL停藥標準后再鞏同治療>16月，停藥復發率可降至33.3%。Seto[8]等報道HBeAg陰性CHB患者經抗病毒治療>2年，停藥后6和12個月復發率高達74.2%和91.4%。本研究達2010年指南停藥標準停藥，復發率仍非常高(58.2%-88.4%)；達標后延長鞏固治療期，停藥復發率下降至24.0%-43.3%，提示達標后延長鞏固治療期可減少復發。橫斷面觀察達標+36月組的停藥累計復發率較達標+12月組以及達標+24月組的低，但高于Ryu等[9]的報道，考慮原因可能與患者HBV基因型不同、樣本量較少等有關。本組結果表明，達標后鞏固治療期越長，停藥復發率越低，考慮可能原因為肝細胞內cccDNA水平隨著治療時間延長而降低，從而停藥復發率也相應下降[10]。本研究達標后再鞏固治療36個月，2年內仍存在一定的復發率(21.4%)，提示延長1-3年可能還是不夠的。至于需要鞏固治療多久才使復發率降至最低，有待今后擴大樣本量進一步深入研究。

本組所有接受再治療的患者均未發現有肝功能衰竭，無1例因復發而導致病情加重，考慮原因可能為：本組所有患者均為CHB患者，無一例為肝硬化；停藥后密切隨訪；復發后及時治療?？梢娡Ｋ幒髴芮须S訪，一旦發現復發應及時給予抗病毒治療。

總之，接受NAs抗病毒治療的CHB患者，達2010年指南停藥標準后應適當延長鞏固治療期，以減少停藥后復發。至于NAs抗病毒治療的最佳療程及最佳停藥時機，仍有待擴大樣本量進一步深入研究。即使達指南停藥標準停藥，也有88.4%患者復發，那么是否存在某些因素可以預測復發呢？關于本組資料基線年齡、性別、基線ALT、AST以及HBV DNA水平是否與停藥復發有關，將有待今后繼續深入研究。

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[2] 中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 中華肝臟病雜志， 2011， 19(1): 13-24.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.01.007.[3] Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B[J]. Hepatology, 2001, 34(4 Pt1):617-624.doi:10.1053/jhep.2001.27834.

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The relapse rates of different duration of extended consolidation therapy after withdrawal of nucleos(t)ide analogues treatment in patients with chronic Hepatitis B

LiangJiayi,YangXiaoan,ZhangKa,XuQihuan

ThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

XUQihuan,Email：xqh032014@163.com

Objective To retrospectively investigate the relapse rates of different duration of extended consolidation after withdrawal of nucleos(t)ide analogues (NAs) treatment in patients with chronic hepatitis B (CHB) who met NAs cessation criteria. Methods 102 CHB patients discontinued treatment according to NAs cessation criteria or extended duration of consolidation therapy after meeting the cessation criteria. 30 patients meeting the cessation criteria were Group A. 72 patients extending consolidation therapy after meeting the cessation criteria were Group B. Based on different duration of extended consolidation therapy, 72 patients were divided into 3 groups. Patients with a duration of extended 12 months after meeting NAs cessation criteria were Group B1. Patients with a duration of extended 24 months were Group B2. Patients with duration of extended 36 months were Group B3. After cessation of NAs treatment, the cumulative relapse of different group was calculated by the Kaplan-Meier method. The cumulative relapses between the selected groups were analyzed with Log-rank test. Results The cumulative relapse rates after 6,12,18,24,36 and 48 months after cessation of NAs treatment were 52.3%, 70.0%, 74.3%, 76.7%, 82.4% and 88.4% in Group A; 24.0%, 38.8%, 40.6%, 43.3%, 43.3% and 43.3% in Group B; respectively. The relapse rate of Group B was much lower than that of Group A. The cumulative relapse rates after 6,12,18,24,36 and 48 months after cessation of NAs treatment were 35.0%, 48.2%, 51.9%, 57.9%, 57.9% and 57.9% in Group B1; 18.1%, 30.7%, 30.7%, 30.7%, 30.7% in Group B2; 7.1%, 21.4%, 21.4%, 21.4% in group B3; respectively. The relapse rate of Group B1 was the highest, the following was of Group B2, and of Group B3 was the lowest one. The total amount of relapse in Group A, B1, B2 and B3 was 26, 21, 5 and 3 respectively. Conclusions A longer duration of extended consolidation therapy after meeting NAs cessation criteria may contribute to the lower relapse rates.

Hepatitis B,chronic；Nucleosides；Treatment outcome; Adefovirdipivoxil；HBeAg-positive

徐啟桓，Email: xqh032014@163.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.05.017

肝炎，乙型，慢性；核苷酸類；治療結果；停藥；復發

國家自然科學基金(81500462);廣東省藥學會基金(2012GRS01,2013GRS06)

2016-07-16)