乳腺囊內乳頭狀癌的超聲表現與臨床病理對照分析

佟凌霞，鄭鵬遠,齊 娜

(吉林省腫瘤醫院 超聲科，吉林 長春130012)

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乳腺囊內乳頭狀癌的超聲表現與臨床病理對照分析

佟凌霞，鄭鵬遠,齊 娜

(吉林省腫瘤醫院 超聲科，吉林 長春130012)

乳腺囊內乳頭狀癌(IPC) 是一種非常少見的乳腺癌，比例不超過3%[1]。IPC 在女性各個年齡段均可發病，多發生于老年女性，中位年齡為69.5歲[2]。本文回顧性分析15例經手術病理證實的乳腺囊內乳頭狀癌患者的超聲聲像圖表現和臨床病理表現，總結其超聲聲像圖特征和臨床病理特點，探討乳腺囊內乳頭狀癌二維和彩色多普勒超聲的具體征象特點，為外科醫生的術前準確評估提供較為可靠的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2015年12月在我院乳腺外科手術后，經術后慢病理證實為乳腺囊內乳頭狀癌的15例患者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料、術前超聲圖像資料及具體的病理檢查結果。

1.2 超聲檢查 設備采用PHILIPS-IU22型與TOSHIBA-APLIO型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為7-12 MHz?；颊邫z查時，取仰臥位和側臥位，先檢查右側乳房與右腋窩，再掃查左乳房與左腋窩。掃查乳房時，以乳頭為中心，依次從0點方位至12點方位順時針方向做輪輻掃查。發現腫塊時，要先確定腫塊的位置，記錄腫塊的大小，觀察腫物的形態學特征，包括邊緣與邊界情況，再觀察腫物內部回聲性質，包括內部有無鈣化和無回聲區，然后腫物周邊情況，包括后方回聲有無變化及腫物與周圍組織關系等等。最后采用彩色多普勒模式，觀察腫塊周邊及內部的血流情況，包括有無血流、血流多少及血流的具體分布形式。根據彩色血流信號的豐富程度分為以下四個等級Adler法，0級：腫塊內未見血流信號；1級：為少量血流，可見1-2個點狀血管，管徑<1 mm；2級：為中等血流，可見一條主要血管，其長度超過病灶的半徑或幾條小血管；3級：豐富血流，可見四條以上血管或血管相互連通交織成網狀[3]。掃查腋窩時，要多角度多方位掃查，觀察腋窩有無異常腫大淋巴結，二維超聲重點觀察淋巴結內部皮髓交界是否清晰，通過彩色多普勒模式觀察淋巴結內部血流，主要觀察淋巴結門血流是否偏心分布。

2 結果

2.1 臨床特征 所有患者均為女性，年齡最小45歲，最大76歲，平均年齡約為59.1歲。15例患者中9例表現為無意中觸及乳腺腫物，3例表現為血性溢液，3例為常規超聲體檢檢查發現。

2.2 超聲聲像圖特點(圖1a、圖2a、圖3a)

①位置與大?。?5例患者中9例為單側乳腺單發病灶，其中5例位于右側乳腺內，4例位于左側乳腺內,2例為單側乳腺多發病灶，3例為雙側乳腺內多發病灶，在多發病灶的病例中只有1處病灶為囊內乳頭狀癌。腫塊位置在距乳頭3.0 cm內有10例，5例距離乳頭超過3.0 cm。腫塊的體積常常較大，腫塊最大者，其最大徑為3.5 cm，腫塊最小者，其最大徑為1.9 cm。②形態學與內部回聲及周邊情況：腫塊形態呈不規則形為5例，呈橢圓或類橢圓形為10例；所有的腫塊生長方位均呈水平位，也就是縱橫比均小于1；腫物界限清楚為15例；15例患者均表現為囊實混合性腫塊，其中11例表現為實質為主型，4例表現為囊性成分為主型；腫塊內實性部分形態規則者2例，形態不規則者13例；后方回聲增強者12例，后方回聲無改變者3例。15例腫塊內實性部分均未見鈣化。③內部血流情況：CDFI顯示腫塊內血流信號者13例，血流呈稀疏點狀、線狀分布的1級、2級血流，腫塊內無血流者2例。④腋窩淋巴結情況：15例患者腋下均未見明顯的異常腫大淋巴結，二維超聲顯示淋巴結內部的正常皮髓結構交界清晰，CDFI顯示無偏心性淋巴結門血流分布。

2.3 病理特點 15例腫瘤大體病理表現為切面囊實性，囊內可見褐色或咖樣液體，囊壁完整，囊壁可見一個或多個乳頭狀實性結構或囊壁不規則狀的實性結構，實性部分的顏色灰白或灰紅，質脆。15例腫瘤鏡下病理均可見明顯的纖維性厚包膜，包膜內部分腫瘤呈乳頭狀生長，纖維血管軸心表面被覆腫瘤細胞，腫瘤細胞單層或多層；部分腫瘤細胞排列呈實性或篩狀，可見少許纖維血管軸心，細胞核多數為低至中等級別，核分裂象少見(HE×40，圖1b、圖2b、圖3b)。免疫組化結果顯示囊壁內腫瘤細胞均未見CK5/6、CK14及p63的陽性表達.染色顯示腫瘤內無肌上皮細胞(p63標記 圖1c、圖2c、圖3c)。15例患者術中前哨淋巴結檢查均為陰性。

圖1 以實性成分為主的囊內乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

圖2 以囊性成分為主的囊內乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

圖3 囊性及實性成分比例相當的囊內乳頭狀癌的二維灰階超聲及病理圖像

3 討論

乳腺囊內乳頭狀癌是一種少見的乳腺癌，傳統上認為乳腺囊內乳頭狀癌是導管內乳頭狀癌的一個亞型[3]。其組織學特征是呈乳頭狀瘤樣結構的惡性上皮性增生，腫瘤細胞具有低級別非浸潤性導管癌的特征。了解并掌握乳腺囊內乳頭狀癌的超聲與病理特點，對于早期診斷及準確地術前評估具有重要的臨床意義。

3.1 乳腺囊內乳頭狀癌的臨床與病理特點

乳腺囊內乳頭狀癌多見年長女性，特別是絕經期后女性尤為多發，中位年齡為 69.5 歲。本組15例患者最大年齡者72歲，最小年齡者49歲，平均年齡66.1歲。臨床多表現為乳暈下包塊和(或)伴有乳頭溢液。乳腺囊內乳頭狀癌可發生于乳腺導管系統內任何部位，主要發生于乳暈后大導管內[4]。本組15例患者中，10例腫塊位于距乳頭3.0 cm內，5例距乳頭超過3.0 cm，與以往的文獻報道相一致。9例表現為無意中觸及乳腺腫物，查體發現乳腺內腫塊，質地較硬，表面光滑，邊界清，活動度良好，酒窩征(-)，橘皮征(-)，雙側腋下及鎖骨上均未觸及明顯腫大淋巴結，外科醫生臨床觸診后多考慮為良性可能。其中乳頭血性溢液3例，主要表現為乳頭少許血性分泌物，乳暈區局部擠壓后，可見分泌物增多。乳腺囊內乳頭狀癌的大體病理表現為切面囊實性，囊內可見褐色或咖樣液體，囊壁完整，囊內可見乳頭狀、不規則狀、一個或多個實性結構，實性部分的顏色灰白或灰紅，質脆、易出血。囊壁與腫瘤周圍組織界限清晰。鏡下可見明顯的纖維性厚包膜，包膜內部分腫瘤呈乳頭狀生長，纖維血管軸心表面被覆腫瘤細胞，腫瘤細胞單層或多層；部分腫瘤細胞排列呈實性或篩狀，可見少許纖維血管軸心，細胞核多數為低至中等級別，核分裂象少見。免疫組化結果顯示囊壁內腫瘤細胞均未見CK5/6、CK14及p63的陽性表達，染色顯示腫瘤內無肌上皮細胞。

3.2 乳腺囊內乳頭狀癌的超聲表現

本組15例乳腺囊內乳頭狀癌患者的超聲主要表現為病灶體積較大，腫瘤最大徑一般介于2.0-4.0 cm之間。形態多呈橢圓或類橢圓形，腫塊生長方位均呈水平位，縱橫比均小于1；腫塊界限清楚，腫塊內部回聲為囊實混合性，后方回聲多增強，腫塊內實性部分形態不規則且均未見鈣化。Yoo JL等[5]報道乳腺囊內乳頭狀癌的典型超聲影像學表現為邊界光滑的實性低回聲結節，或分葉狀的囊實性結節，擴張的乳管通常伴有腔內實性回聲，鈣化在IPC中很少見。本組的二維超聲所見大多與Yoo JL等[5]報道的相一致。CDFI顯示腫塊內部血流信號多呈1級、2級血流信號，血流分布模式呈稀疏點狀或線狀。15例患者超聲檢查時，均未發現腋下異常腫大淋巴結，與術后病理顯示相一致。腋下所見淋巴結均表現為皮髓交界清晰，無偏心性淋巴結門血流分布。而Grabowski 等[6]的大樣本研究顯示，IPC腋窩淋巴結受累比例小于8%。這與Grabowski等[6]報道的略有差異，可能與本組病例較少有關。

乳腺囊內乳頭狀癌的超聲聲像圖雖然有一些特征性的表現，但還需與以下疾病進行鑒別。(1)導管內乳頭狀瘤：部分導管內乳頭狀瘤病例超聲聲像圖也顯示為囊實混合性回聲，但囊壁多見一個實性結構，實性部分邊界清楚,形態較規則，CDFI顯示實性部分內稀疏點狀血流信號或無明顯血流信號。導管內乳頭狀瘤臨床多表現為乳頭溢液，溢液多呈褐色、淡黃色、紅色。而囊內乳頭狀癌超聲聲像圖雖然也表現為囊實性回聲，但囊內的實性部分形態不規則，囊壁的實性成分也不單一，實性成分內回聲不均勻，CDFI顯示實性內部點、線狀血流信號。囊內乳頭狀癌臨床表現為多表現為觸及腫物，伴有乳頭溢液時，也多呈血性。(2)分泌物潴留性囊腫：分泌物潴留性囊腫超聲聲像圖表現為囊性擴張的乳腺導管內團狀實性回聲，管壁完整光滑,管壁與團狀實性回聲間有一定間隙,CDFI顯示團狀實性回聲內部無血流信號。分泌物潴留性囊腫臨床多表現為觸及腫塊，無乳頭溢液，與患者近期停止哺乳有一定關系。這些超聲與臨床特點與乳腺囊內乳頭狀癌很容易鑒別。(3)纖維腺瘤：少數的乳腺纖維腺瘤超聲聲像圖也表現為囊實混合性回聲，但都是以實性回聲為主，實性部分位于外周，實性回聲內部可見少許無回聲區。這一點與囊內乳頭狀癌也比較容易鑒別。(4)浸潤性導管癌：少數乳腺浸潤性導管癌也呈囊實性回聲，邊界欠清晰，形態呈不規整的分葉狀，內部以實性回聲為主，實性形態不規則，部分實性結構內可見密集點狀強回聲分布，CDFI顯示實性內部線狀血流信號。乳腺浸潤性導管癌臨床表現為觸及腫物，腫物質硬、且活動度差。乳腺浸潤性導管癌的上述這些特點與乳腺囊內乳頭狀癌不難鑒別。

綜上所述，乳腺囊內乳頭狀癌臨床表現為好發于中老年婦女，惡性程度低，腫塊活動度良好等特點。超聲表現為囊實混合性回聲，邊界清楚，形態規則多呈橢圓形，后方回聲增強，腫塊內實性部分形態不規則且內部無鈣化，CDFI顯示實性部分內部血流較豐富，可見稀疏點狀、線狀分布的血流信號，腋下淋巴結無轉移等特征。了解其臨床與超聲聲像圖特征，提高超聲對本病的正確認識，為臨床外科醫生進行準確地術前評估提供可靠的診斷依據。

[1]Fayanju OM，Ritter J，Gillanders WE，et al.Therapeutic management of intracystic papillary carcinoma of the breast:the roles of radiation and endocrine therapy[J].Am J Surg，2007，194(4):497．

[2]Grabowski J,Salzstein SL,Sadler GR,et al.Intracystic papillary carcinoma:a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5)：916．

[3]Tavassoli FA，Devilee P．World Health Organization clasaification of tumours．Pathology and genetics of tumours of the breast an d female genital organs[M]．Lyon：LARC Press，2003．

[4]鮑潤賢．中華影像醫學乳腺卷[M]．北京：人民衛生出版社，2003：125-127.

[5]Yoo JL，Woo OH，Kim YK，et al.Can MR imaging contribute in characterizing well-circumscribed breast carcinomas[J]．Radiographics，2010，30(6):1689．

[6]Grabowski J，Salzstein SL，Sadler GR，et al.Intracystic papillary carcinoma :a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5):916．

1007-4287(2016)10-1713-03

2016-03-15)