地佐辛復合舒芬太尼靜脈鎮痛與皮下鎮痛術后鎮痛效果的比較

鹿莉莉，許丹陽，張 琳，王勝軍，齊向欣，歐喜冰， 陳雪梅

(赤峰學院附屬醫院 麻醉科，內蒙古 赤峰024000)

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*通訊作者

地佐辛復合舒芬太尼靜脈鎮痛與皮下鎮痛術后鎮痛效果的比較

鹿莉莉，許丹陽，張 琳，王勝軍，齊向欣，歐喜冰， 陳雪梅*

(赤峰學院附屬醫院 麻醉科，內蒙古 赤峰024000)

術后疼痛是影響患者康復增加術后并發癥的主要因素，如何有效緩解術后疼痛，減少并發癥是目前研究熱點。術后患者最常用鎮痛方法為患者自控鎮痛治療(PCA)。舒芬太尼是最常用的術后鎮痛藥物，為特異性μ阿片受體激動劑，具有鎮痛作用強，血流動力學穩定，起效快等特點[1]。與其他阿片類鎮痛藥一樣， 隨劑量增加有呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮痛效果確切，副作用少等特點。舒芬太尼復合地佐辛已廣泛用于術后靜脈自控鎮痛，但也存在呼吸抑制等缺陷，并且藥物共用同一靜脈通道可能會影響各自的療效，靜脈輸液完畢后仍要維持靜脈通路進行PCA輸注，使患者活動受到影響，還存在藥物對局部血管的刺激性而發生靜脈炎的隱患。皮下自控鎮痛可以避免以上風險，合理鎮痛藥物的選擇至關重要，是保證鎮痛效果及減少并發癥的關鍵。既往地佐辛復合舒芬太尼術后靜脈鎮痛效果確切，但針對地佐辛聯合舒芬太尼皮下鎮痛效果與靜脈鎮痛效果比較的研究報道較少。因此本研究通過對不同劑量地佐辛復合舒芬太尼靜脈和皮下的鎮痛效果及不良反應的比較，為臨床更合理應用術后鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會批準，麻醉前及術后鎮痛實施前均獲得患者及家屬同意。選擇我院2013年12月到2015年9月擇期下肢骨科手術，術后鎮痛的男性患者120例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡18-60歲，體重50-75 kg。排除合并心、肝、肺、腎及造血系統嚴重疾病以及精神病、過敏體質者、不能配合完成各項評分者、嗜煙酒者及長期應用鎮痛藥的患者。根據術后鎮痛藥物給藥途徑不同將所有患者隨機分為四組，靜脈鎮痛組(Ⅰ組：Ⅰ1，Ⅰ2)和皮下鎮痛(S組：S1，S2)每組30例。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛泵使用藥物 應用地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329)；舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171)；格拉司瓊(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字：H10970243)術后鎮痛。

1.2.2 麻醉方法 入室后應用飛利浦MP50監護儀常規監測生命體征(ECG、HR、BP、SpO2)。開放靜脈通路后，選擇L2-3或L3-4間隙穿刺行腰-硬聯合麻醉，給予0.5%布比卡因等比重液2-3 ml，麻醉平面維持在T10，術中根據手術時間硬膜外追加2%利多卡因3-5 ml實驗劑量后，再間斷應用0.5%羅哌卡因5 ml維持麻醉平面。

1.2.3 鎮痛方法 靜脈鎮痛組(Ⅰ組)：Ⅰ1、 Ⅰ2組分別給予地佐辛0.3 mg/kg、0.4 mg/kg復合舒芬太尼1.5 μg/kg和格拉司瓊6 mg，均用0.9%生理鹽水稀釋到100 ml，于手術結束前20分鐘將鎮痛泵連接于靜脈通路；皮下鎮痛組(S組)S1、S2組分別給予地佐辛0.3 mg/kg、0.4 mg/kg復合舒芬太尼1.5 μg/kg和格拉司瓊6 mg，均用0.9%生理鹽水稀釋到100 ml手術結束前20分鐘以套管針行上臂三角肌皮下穿刺接鎮痛泵行術后患者自控鎮痛。鎮痛參數設置：背景劑量2 ml/h，有效按壓鎮痛泵后給予劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.2.4 觀察指標及標準 記錄術后6、12、24、48 h靜息和活動時(仰臥位，抬高患肢20-30 cm，重復3次)的VAS疼痛評分[2]：0分無痛、10分難以忍受的劇烈疼痛。鎮痛效果<3分為良好，3-5分為基本滿意，>5分鎮痛效果差。Ramsay鎮靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。當VAS評分>4分時，需額外追加鎮痛藥物；當Ramsay評分>4分時，需停止應用鎮痛藥物。術后隨訪并記錄各時間點PCA按壓次數及不良反應如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/分或SpO2<90%)等發生情況。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 一般情況

四組患者年齡、體重及手術時間差異均無統計學意義(表1)。

2.2 各組患者VAS、Ramsay評分比較

靜息和活動時Ⅰ1和S1組比較術后不同時間點VAS，Ramsay評分沒有差異(P>0.05)，但Ⅰ1組VAS評分顯著高于I2組差異有統計學意義(P<0.05)；靜息和活動時Ⅰ2和S2組術后不同時間點VAS，Ramsay評分沒有差異(P>0.05)， 但S1組術后不同時間點VAS評分顯著高于S2，差異有統計學意義(P<0.05)。各時間點Ramsay評分Ⅰ1組與Ⅰ2組比較，以及S1與S2比較均無差異(P>0.05(見表2)。

表1 一般情況比較

表2 四組患者術后不同時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分比較

注：與Ⅰ1組比較*P<0.05，與S1組比較#P<0.05

2.3 各組患者惡心、嘔吐等不良反應比較

Ⅰ2組惡心發生率明顯高于S1和S2組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。其他不良反應均無明顯差別。I組患者中有2例連接輸液三通誤關導致鎮痛暫時中斷，2例靜脈輸液處因腫脹疼痛更換穿刺部位，隨訪過程中及時糾正。S組隨訪過程中1例患者鎮痛泵與套管針接觸松動，其余患者均無不適。

表3 四組患者發生不良反應比較[例(%)]

注：與Ⅰ1比較#P<0.05，與Ⅰ2比較*P<0.05

3 討論

術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛,主要集中在術后24-48 h內。其性質為傷害性疼痛，一方面是手術過程中神經末梢機械損傷,引起損傷組織釋放大量炎性致痛物質 ,另一方面傷害性刺激導致周圍和中樞神經細胞敏感性增高,對疼痛刺激的反應增強,疼痛閾值下降[3]。

現階段術后鎮痛主要以病人自控鎮痛術 (PCA)為主，具有血藥濃度持續穩定，避免了臨床單次給藥的波動，患者可以根據自己疼痛程度給予控制的優點，廣泛應用于臨床。根據給藥途徑的不同,可分為靜脈PCA(PCIA)、硬膜外 PCA、皮下 PCA(PCSA)。

下肢骨科手術使用椎管內麻醉的情況下常采用硬膜外 PCA，鎮痛效果確切，但鎮痛效果的好壞受硬膜外導管位置、導管打折、導管脫落等諸多因素的影響，也存在穿刺點及硬膜外腔感染的隱患及神經損傷的風險，因此限制了硬膜外PCA的使用。PCIA以鎮痛效果好、操作簡單等優勢成為術后鎮痛常用方法，阿片類藥物為主要鎮痛藥，為達到鎮痛劑量的同時會出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等阿片類藥物的副作用；另外PCIA和其他治療的藥物需要共用同一靜脈通道，可能會影響各自的療效，靜脈輸液完畢后仍要維持靜脈通路進行PCA輸注，使患者活動受到影響，還存在藥物對局部血管有刺激性而發生靜脈炎的隱患。與硬膜外PCA相比，PCSA避免了硬膜外鎮痛時的有創操作的潛在風險(硬膜外置管導致的神經損傷)和術后管理的復雜性(硬膜外導管打折、脫出)進而影響鎮痛效果的可能。與PCIA相比，操作簡便， 無需開放靜脈，病人和醫護人員易于接受。雖然PCSA存在諸多優勢，可臨床使用率卻不高，可能與PCSA的鎮痛效果存在顧慮有關。

為了排除性別因素對鎮痛效果和術后不良反應(惡心、嘔吐)的影響，本課題比較了男性患者下肢骨科手術不同劑量地佐辛復合舒芬太尼PCIA和PCSA的鎮痛效果和不良反應，參照文獻[4]設計鎮痛配方發現地佐辛0.3 mg/kg復合舒芬太尼1.5 μg/kg時PCIA與PCSA的術后VAS評分沒有差異，但術后12 h靜息和活動時VAS評分均較高，需要額外給予鎮痛藥。單純增加地佐辛劑量后，給予地佐辛0.4 mg/kg復合舒芬太尼1.5 μg/kg時,PCIA與PCSA的術后VAS評分沒有差異，但術后12 h靜息和活動時VAS評分均較I1組和S1組明顯降低，鎮痛效果改善。然而S2組不良反應惡心的發生率卻較I2組明顯降低，其他不良反應無明顯區別?？赡芘c皮下鎮痛時，其藥物經皮吸收，再通過血液循環與中樞神經的阿片受體結合，藥物起效會比靜脈鎮痛更慢有關。增加了地佐辛的用量，使鎮痛效果改善，卻未增加不良反應，因此鎮痛效果與給藥劑量有直接關系，而與給藥方式沒有差別。在鎮痛效果相似時，臨床選擇鎮痛方式時可以選擇患者易于接受，簡單易行的皮下PCA。

傳統的阿片受體分為μ、κ、δ三型，各型受體激動后產生效應不同，激動μ受體，產生脊髓以上鎮痛、呼吸抑制、心率減慢、胃腸蠕動減少，易產生藥物依賴性；激動κ受體，產生脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳、輕度呼吸抑制；δ受體與精神焦慮、心血管興奮等有關[5]。舒芬太尼為特異性μ阿片受體激動劑，鎮痛強度為嗎啡的1000倍，既往文獻報道單獨應用芬太尼皮下術后鎮痛簡單易行，但達到良好鎮痛效果的劑量時會發生嗜睡和呼吸抑制等并發癥[6]。劉慶[7]等研究表明舒芬太尼用于皮下術后鎮痛優于芬太尼。

地佐辛為人工合成的混合阿片受體激動拮抗劑，主要對κ受體完全激動，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，因此與μ受體相關的不良反應(呼吸抑制、惡心嘔吐、心率減慢)較少[8]。多中心研究表明單獨應用地佐辛100 mg稀釋到200 ml生理鹽水作為術后鎮痛，鎮痛效果確切，存在惡心嘔吐、嗜睡等不良反應[9]。單獨應用地佐辛頭暈發生率較高，可能與激動κ受體的作用有關，因為κ受體與神經精神系統功能及情緒的變化關系密切[10]。因此為了增加鎮痛效果減少不良反應的發生，將地佐辛復合舒芬太尼聯合用于術后PCA，結果表明各組術后鎮痛效果基本滿意，無嚴重不良反應出現。為了更加客觀準確的評估鎮痛效果，排除了吸煙及性別對疼痛的影響，但根據文獻報道的鎮痛劑量與本研究仍有所區別，可能與手術方式不同所用的鎮痛配方不同有關，因此針對不同手術強度給予不同鎮痛配方。

綜上所述,地佐辛0.4 mg/kg復合舒芬太尼1.5 μg/kg對于下肢骨科手術PCSA與PCIA相比具有同樣的鎮痛效果，但PCSA操作更簡便且不良反應少，易于推廣。

[1]Wang C ,Li L,Shen B,et al.A multicenter randomized double blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Chin Exp Med,2014,7(3):530.

[2]范海哲,張婧杰.不同劑量地佐辛復合氟比洛芬酯在下肢骨折手術術后鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014,30(10)1001.

[3]Brennan TJ.Pathophysiology of postoperative pain[J].Pain，2011，152(3)：s33.

[4]高 瑋,趙 琳,段滿林，等.地佐辛聯合舒芬太尼在上腹部及髖關節置換術后鎮痛的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014,30(6):532.

[5]席文娟，趙劍秋,王 靜，等.地佐辛用于術后鎮痛的研究進展[J].醫學綜述，2015,21(15):2811.

[6]李勇軍,唐 珩.開胸術后皮下注射芬太尼鎮痛效果的研究[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11(4):214.

[7]劉 慶,李翠玲，王紅仙，等.舒芬太尼、芬太尼術后皮下鎮痛治療對比研究[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(1):17.

[8]孫 莉，徐國柱,沈黎陽，等.地佐辛注射液用于鎮痛的隨機雙盲對照臨床試驗[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(4):312.

[9]李 然，許 幸．地佐辛注射液用于緩解術后疼痛的有效性和安全性[J].中國臨床藥理學雜志2014，30(1)：3.

[10]Bruijnzeel Aw．kappa-Opioid receptor signaling and brain reward function[J]．Brain Res Rev，2009，62(1)：127.

1007-4287(2016)10-1765-03

2015-12-29)