竇性心律脈搏短拙的圍生期心肌病1例

顧劍云 馬學然 徐文俊

?

竇性心律脈搏短拙的圍生期心肌病1例

顧劍云 馬學然 徐文俊

1 病例簡介

患者女性，26歲，因產后胸悶氣促5 d入院?；颊呷朐呵?個月出現陣發性干咳，夜間明顯，不伴發熱、喘息、浮腫等癥狀，未診治。入院前5 d，剖宮產娩出足月男嬰10 h后，出現胸悶氣促，咳嗽加重，伴粉紅色泡沫痰、雙下肢浮腫、不能平臥?；颊呒韧w健，否認心臟病史，規律產檢，孕期未發現高血壓、蛋白尿等情況。

入院后查體：端坐呼吸，心率135次/min，呼吸頻率35次/min，血壓140/100 mmHg，雙下肺可聞及濕啰音和呼氣末哮鳴音，雙下肢中度浮腫。未吸氧狀態下指末氧飽和度76%，N末端B型利鈉肽原 1 359 ng/mL。診斷為圍生期心肌病、急性左心衰竭。給予利尿、強心、減輕后負荷等治療后，患者癥狀好轉。治療過程中，發現患者脈搏僅55～59次/min，同時心電監護示竇性心率118～110次/min，提示患者存在脈博短絀。心臟超聲檢查發現全心增大，心臟收縮功能普遍性減弱，左室射血分數29%；舒張期左室充盈及左室射血均呈間隔樣改變(見圖1)。

注：A為脈沖多普勒于二尖瓣瓣口記錄左室舒張期充盈血流，提示心臟舒張期左室間隔性充盈不足，相鄰2個心動周期的A峰高度相等，E峰高度間隔性改變；B為脈沖多普勒于主動脈近端記錄左室流出道血流，提示心室射血間隔性不足，相鄰2個心動周期的射血速度間隔性改變

10 d后患者癥狀緩解出院，囑服用依那普利10 mg/d、美托洛爾控釋片47.5 mg/d、呋塞米20 mg/d、螺內酯20 mg/d等。2個月后隨訪顯示，患者癥狀改善，夜間陣發性咳嗽消失，爬3樓無氣促。脈搏116次/min，存在間隔性強弱不等，心率116次/min，心律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢不腫。復查心臟超聲顯示，左室收縮功能較前有所改善，左室射血分數36%，各心動周期心室充盈及心室射血相等(見圖2)。

注：A為脈沖多普勒于二尖瓣瓣口記錄左室舒張期充盈血流，各心動周期峰值相等；B為脈沖多普勒于主動脈近端記錄左室流出道血流，各心動周期射血相等

2 討論

圍生期心肌病指原本無心血管疾病史的孕產婦，于妊娠最后3個月及產后6個月內首次發生的以累及心肌為主的心臟病，是引起收縮性心力衰竭的罕見原因，發生率約為1∶300～4 000[1-2]。該患者既往無心臟病史，孕后期出現夜間陣發性咳嗽，產后10 h出現急性左心衰竭，符合圍生期心肌病定義。

脈搏短絀即同一單位時間內脈搏少于心率，常見于心律失常如心房纖顫。其發生機制為心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動僅能聞及心音，但不能引起周圍血管的搏動，因而出現脈率少于心率。竇性心率患者脈搏短絀的報道罕見。

在心臟超聲中，心室收縮功能不全表現為左心室射血分數下降，而心室舒張功能主要通過連續多普勒測定左室充盈最大速度E峰、A峰及二者的比值來評價[3]。本例患者的首次心臟超聲顯示相鄰的2個心動周期中E峰呈交替性改變，主動脈瓣口血流速度同樣呈交替性改變。左室舒張充盈功能的交替性改變，可能是患者出現脈搏短絀的原因。在舒張充盈較好的心動周期中，有足夠多的血流進入左心室，使隨后收縮期的射血量足以引起周圍血管搏動；而在舒張充盈不良的心動周期中，心輸出量減少，不能引起周圍血管搏動，臨床上表現為脈搏短絀。

圍生期心肌病發病機制仍不明確，可能與病毒感染、遺傳因素、自身免疫因素、內分泌失調等有關，發病危險因素包括多胎妊娠、高齡初產、先兆子癇等。約有25%～50%的患者可在6個月內完全恢復。探索圍生期心肌病發生機制，將有利于早期發現潛在患者，早期預防和治療。

[1] Garg J, Palaniswamy C, Lanier GM. Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis, and management[J]. Cardiol Rev, 2015, 23(2):69-78.

[2] European Society of Gynecology (ESG)，Association for European Paediatric Cardiology (AEPC)， German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy[J]. Eur Heart J, 2011, 32:3147-3197.

[3] Ommen SR, Nishimura RA, Appleton GP ,et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study[J]. Circulation, 2000, 102(15):1788-1794.

(收稿：2016-02-23 修回：2016-06-06)

(本文編輯：梁英超)

200065 上海市同濟醫院心血管內科(顧劍云，徐文俊)； 663000 云南文山州人民醫院心內科(馬學然)

徐文俊，Email:xvwenjun1234@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.05.019