三種手術方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效及并發癥比較

陳偉男，葉雄俊，劉士軍，熊六林，黃曉波，徐 濤，王曉峰

(北京大學人民醫院泌尿外科，北京 100044)

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·論著·

三種手術方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效及并發癥比較

陳偉男，葉雄俊△，劉士軍，熊六林，黃曉波，徐 濤，王曉峰

(北京大學人民醫院泌尿外科，北京 100044)

目的：探討開放腎盂成形術、腹腔鏡腎盂成形術以及腔內手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的療效，并比較各項相關圍手術期數據。方法：回顧性分析2004年1月至2014年12月于北京大學人民醫院進行手術的109例UPJO病例，分為開放腎盂成形術組(32例)、腹腔鏡腎盂成形術組(31例)和腔內手術組(46例)，術后平均隨訪時間(51.940.1)個月(6～132個月)。將各組手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥和術后住院時間等進行統計學分析。結果：全部腹腔鏡手術均未中轉開腹，全部腔內手術均成功完成。腹腔鏡腎盂成形術組手術時間為(195.9755.22) min，開放腎盂成形術組為(121.1933.95) min，腔內手術組為(74.0433.95) min，兩兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.001)。開放腎盂成形術組出血量為105(15,815) mL，腹腔鏡腎盂成形術組為50(10,495) mL，兩組間差異無統計學意義(P=0.163)；腔內手術組為5(0,310) mL，與其他兩組相比差異均有統計學意義(P<0.001)。開放腎盂成形術組術后住院時間為8(5,18) d，腹腔鏡腎盂成形術組為7(3,15)d，腔內手術組為6(1，25)d，3組間差異均有統計學意義(P<0.05)。開放腎盂成形術組的成功率(93.8%)與腹腔鏡腎盂成形術組(90.3%)間差異無統計學意義(P=0.618)，而腔內手術組(69.6%)則低于另外兩組(P=0.010，P=0.032)。開放腎盂成形術組、腹腔鏡腎盂成形術組、腔內手術組3組的并發癥發生率分別為15.6%(5/32)、16.1%(5/31)和13.0%(6/46)，兩兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：腹腔鏡腎盂成形術和開放腎盂成形術相比手術時間更長，但術后住院時間短于開放腎盂成形術組;腔內手術治療UPJO的成功率低于開放腎盂成形術和腹腔鏡腎盂成形術，但其在手術時間、術中出血量和術后恢復時間方面均有明顯優勢。

腎盂輸尿管連接部梗阻；腎盂成形術；手術療效；并發癥

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是引起腎積水的常見原因，其治療方式主要為手術治療。Khan 等[1]報道1949年J.C.Anderson和Wilfred Hynes應用開放離斷式腎盂成形術治療先天性UPJO，此手術方式主要包括切除狹窄段輸尿管、腎盂裁剪和輸尿管黏膜對黏膜的吻合,這種術式此后成為了UPJO治療的金標準，文獻報道Anderson-Hynes手術成功率為91%～95%[1-5]。隨著微創技術的發展，腔內手術(包括內切開術和球囊擴張術)、腹腔鏡腎盂成形術和機器人輔助腎盂成形術被廣泛用于治療UPJO。各種手術方式的療效和并發癥有何差異一直以來是泌尿外科醫師關心的問題，本文比較近十年中北京大學人民醫院應用開放腎盂成形術、腔內手術和腹腔鏡腎盂成形術治療的UPJO病例，以探討各種手術的療效和并發癥是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析從2004年1月至2014年12月于北京大學人民醫院泌尿外科手術的109例UPJO病例，其中男性67例，女性42例；左側75例，右側33例，雙側1例。臨床癥狀主要包括腰部不適、腰痛以及泌尿系感染,部分患者無明顯癥狀，于體檢或因其他疾病就診時發現UPJO。所有患者均通過B超、靜脈腎盂造影或泌尿系CT確診UPJO，入院后根據B超或CT結果按腎實質厚度及集合系統分離程度將腎積水分為3度: (1)輕度: 集合系統分離1.0～2.0 cm，腎實質及腎外形正常；(2)中度: 集合系統分離2.1～3.5 cm，腎實質輕度變薄，腎外形輕度增大；(3)重度:集合系統分離大于3.5 cm，腎實質明顯變薄，顯示不清，腎外形增大變形[6]。平均術后隨訪時間為(51.940.1)個月(6～132個月)。109例患者分別接受了開放腎盂成形術(32例)、腹腔鏡腎盂成形術(31例)和腔內手術(46例，表1)。

表1 患者一般資料和腎積水程度Table 1 Characteristics of patients and degree of hydronephrosis

1.2 手術方法

1.2.1 開放腎盂成形術組 患者均行離斷式腎盂成形術(Anderson-Hynes手術)。全身麻醉成功后，患者取健側臥位，常規消毒鋪無菌單。取肋緣下斜切口，長約15～20 cm，依次切開皮膚、皮下、肌肉各層進入腹膜后間隙，暴露并打開腎脂肪囊，探查腎盂擴張程度、有無異位血管、連接部有無受壓移位、與周圍組織有無粘連。充分游離松解患側腎盂及輸尿管，找到狹窄段，然后切除病變部位。裁剪多余的腎盂組織后，于狹窄段遠端約0.5 cm斜行切斷輸尿管，將輸尿管壁縱行劈成袖口狀。用4-0可吸收縫線將腎盂瓣縫合成喇叭口狀，與輸尿管吻合，先連續縫合后壁，留置D-J管后吻合輸尿管和腎盂前壁。確認無活動性出血后，留置腹膜后引流管1根，自腹壁引出，逐層關閉切口。

1.2.2 腹腔鏡腎盂成形術組 全身麻醉成功后，經腹腔入路的患者取健側斜仰臥位，經后腹腔入路的患者取健側折刀位，常規消毒鋪無菌單。于腹膜后尋找膨大腎盂，用超聲刀松解局部粘連處，完全暴露膨大的腎盂。提起腎盂前壁，用超聲刀小心游離，充分顯露腎盂前壁及上段輸尿管。繼續游離腎盂后壁直至滿意，找到狹窄段，在其上方約0.5 cm斜行剪開腎盂壁，吸凈尿液。裁剪部分擴張的腎盂后，縱行劈開輸尿管外側壁約1 cm，用腎盂瓣下角吻合輸尿管劈開最低處，行離斷式成形術。用4-0可吸收線先連續吻合后壁，插入6 F(1 F=0.33 mm)D-J管1根，間斷縫合前壁，連續吻合關閉腎盂瓣上角，縫合完成后觀察吻合口張力是否偏高，留置盆腔引流管1根，關閉氣腹觀察有無出血，吻合口有無滲尿，然后依次關閉切口各層。

1.2.3 腔內手術組 本組包括內切開手術組和球囊擴張術組，手術方法分別說明如下：(1)經皮腎鏡內切開術：術前在膀胱鏡下預備5 F輸尿管導管。麻醉成功后，患者俯臥位，腰部墊高，常規消毒鋪巾，超聲引導下穿刺目標腎盞，抽吸見尿液后置入導絲，二步法建立24 F皮腎通道，置入腎鏡，若患者合并結石則先清除結石。插入斑馬導絲，越過狹窄段，用電刀或激光將狹窄段背外側切開直至見到脂肪，沿導絲置入7/12 F海馬狀D-J管，皮腎通道留置14 F氣囊腎造瘺管引流。(2)經皮腎鏡球囊擴張術：術前在膀胱鏡下預備5 F輸尿管導管。麻醉成功后，患者俯臥位，腰部墊高，常規消毒鋪巾，經超聲引導穿刺目標腎盞，抽吸見尿液后置入導絲，二步法建立24 F皮腎通道，置入腎鏡，若患者合并結石則先清除結石。腎鏡直視下置入斑馬導絲，沿導絲置入22 F擴張球囊，注入蒸餾水保持壓力2 026.5 kPa 5 min。擴張完畢后仔細檢查腎內無明顯結石殘留及出血，沿導絲置入7/12 F海馬狀D-J管1根，皮腎通道留置14 F腎造瘺管引流。

1.3 術后處理及隨訪

術后予抗生素預防感染。開放腎盂成形術組及腹腔鏡腎盂成形術組引流管于術后3～7 d、連續2 d引流量小于20 mL/d時拔除；腔內手術組腎造瘺管夾閉24 h后，若患者無腰痛、發熱等癥狀則可以拔除引流管。D-J管于術后8～12周經膀胱鏡拔除。術后3個月和6個月分別行B超及腎功能檢查，此后每年復查B超或泌尿系CT，通過電話隨訪獲得患者術后復查的影像學結果，以及腎功能、尿常規等指標。

1.4 統計學分析

比較3組患者年齡、性別、術前腎積水程度(以入院后復查B超所得結果為準)、手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥和術后住院時間的差異。手術成功的標準定義為術前癥狀完全消失或明顯減輕，影像學復查可見梗阻完全緩解或較術前改善；如癥狀未緩解、復查發現梗阻較術前加重或需進行二次手術則為失敗。

2 結果

腹腔鏡組手術時間最長，開放手術組次之，腔內手術組手術時間最短，3組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.001)。開放手術組與腹腔鏡手術組出血量差異無統計學意義(P=0.163), 腔內手術組與其他兩組相比差異均有統計學差異(P<0.001)。在術后住院時間方面，開放手術組最長，腹腔鏡手術組次之，腔內手術組最短，3組間差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

開放手術組的成功率與腹腔鏡手術組比較差異無統計學意義(P=0.618)，而腔內手術組則低于另外兩組(P=0.010，P=0.032)。3組的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

并發癥包括尿漏3例(開放手術組2例，腹腔鏡手術組1例)，術后均行腎造瘺，引流5～7 d后復查B超提示好轉后拔除腎造瘺管。術后發熱8例(開放手術組3例，腹腔鏡手術組1例，腔內手術組4例)，予對癥退熱治療及抗生素治療后體溫均降至正常水平。泌尿系感染1例(腹腔鏡組)，予抗生素治療后好轉出院，但術后6個月、1年、2年隨訪時B超均提示患側腎積水約4 cm(術前B超提示積水約6 cm)?；颊咦杂X無明顯癥狀，未再行特殊治療。D-J管移位3例(腹腔鏡組1例，腔內手術組2例)，予膀胱鏡或輸尿管鏡調整位置后好轉。術中出血1例(腹腔鏡組，出血量約500 mL)，術中嚴密止血后出血停止，術后恢復良好。109例病例隨訪時間為(51.940.1)個月(6～132個月)，3個手術組的隨訪時間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者的的術中、術后資料及并發癥情況Table 2 Intra-operative, post-operative data and complications of three groups

3 討論

UPJO的外科手術指征包括反復發作的臨床癥狀(如腰痛)、進行性腎功能損害或腎功能不全、合并上尿路結石或感染，以及相對少見的繼發性高血壓。治療目的在于消除尿流梗阻、保護腎功能和緩解臨床癥狀。如患者無明顯癥狀且梗阻未引起明顯生理改變則可繼續隨訪觀察[1]。

在過去的20年里，隨著器械和技術的發展，腔內手術成為了泌尿外科疾病的一個重要治療方式。腔內手術治療UPJO在多個報道中被認為是安全、有效的方法，對于合并腎盂、腎盞結石的患者也有較好效果[1，7]，其具體手術方式包括順行腎盂內切開術、逆行腎盂內切開術、球囊擴張術。文獻報道順行手術成功率為67%～86%,逆行手術成功率為73%～85%[8],球囊擴張術成功率為67%～81%[9]。第一次腔內手術后約11%～25%的患者會出現術后再次狹窄[10-11]。

腹腔鏡腎盂成形術最早由Schuessler等[12]實施，早期由于腹腔鏡下縫合技術難度較大，導致手術時間較長，手術成功率偏低。近年來，腔鏡手術快速發展，通過腹腔鏡治療UPJO已變得越來越普遍。很多研究中心都報道了腹腔鏡腎盂成形術，成功率已與開放手術相當(88%～96%)，相比腔內手術而言高出10%～15%[13]。Moon等[14]報道了170例腹腔鏡腎盂成形術病例，成功率為96.2%。Soulié等[15]報道了55例UPJO病例，其中41.8%的患者存在異位血管，成功率88.9%。Inagaki等[16]報道了147例UPJO病例，其中16%合并結石，成功率為95.6%。腹腔鏡手術在保持了開放腎盂成形術較高成功率的同時又具有創傷小、恢復快的優點，這使得腹腔鏡腎盂成形術已在許多中心成為了UPJO的一線治療方式[13,17]。

本文旨在對比上述3種手術方式治療UPJO的效果，從數據分析的結果可以看出，開放手術組和腹腔鏡手術組成功率差異無統計學意義，并且都高于腔內手術組，這與國內外多數報道結果相符[2-5,18-20]。腹腔鏡手術組的手術時間最長，為(195.9755.22)min，這也與許多報道結果相符[21-22]。本研究中腹腔鏡手術組的術中出血量與開放手術組無統計學差異(P=0.163)，而在其他一些文章中曾報道腹腔鏡組的手術出血量低于開放手術組[23-24]，這可能與本研究中涵蓋了大量北京大學人民醫院泌尿外科初期施行腹腔鏡腎盂成形術時的病例有關。由于腹腔鏡操作時容易出現感官與發力不協調，器械之間會產生干擾，二維的圖像也會對操作有所影響，所有這些都使得腹腔鏡對于醫師的操作技巧要求較高，尤其是腎盂成形時的縫合以及打結，這使得腹腔鏡手術的學習曲線較長。雖然腹腔鏡手術時間相對較長，但術后住院時間短于開放手術組，可見本組患者恢復更快，而且腹腔鏡手術避免了開放手術的長切口，較之更為美觀。

腔內手術組的成功率雖然相對較低，但是其手術時間和術后住院時間均低于另外兩組，說明腔內手術更簡便易行，術后患者恢復更快，節省了醫療成本。本文中的腔內手術組隨訪時間短于開放手術組，這體現了北京大學人民醫院泌尿外科10年來逐漸由開放手術轉為微創手術的過程，然而兩組患者的狹窄復發率隨著時間的推移是否會產生差異？這個問題有待于進一步隨訪調查。雖然腔內手術組的成功率相對較低，但其并不會對手術失敗后再行開放手術或腹腔鏡手術產生影響[1]，而且腔內手術組的術中出血量明顯低于開放手術組和腹腔鏡組，這也體現出了腔內手術的優勢，因此不失為一個治療UPJO的選擇。

需要說明的是腔內手術組中病例的腎結石合并率明顯高于其他兩組，這與北京大學人民醫院泌尿外科收治的腎結石患者較多有關。腔內手術組中這些合并結石的患者均在手術時同時處理了腎結石和UPJO。相關文獻中的腔內手術成功率為67%～85%，而本研究中的成功率為69.57%，相較其他文獻中報道的數據來說屬于偏低水平[9-10]，這可能與本研究中合并結石患者的比例(76.09%)明顯高于多數報道有關。合并結石的患者也多合并輸尿管的炎癥，在碎石過程中也可能會對腎盂和輸尿管造成一定程度的手術損傷，加之碎石后依然有可能殘余少量結石，這些因素都可能會影響到UPJO的治療結果。而統計結果顯示本組在手術時間、術中出血量和術后住院時間方面依然具有其優勢，圍手術期并發癥的發生率也與其他兩組無統計學意義，這證明了對于合并腎結石的UPJO患者來說，腔內手術依然是一個較好的同時治療結石和UPJO的方式。腔內手術成功率相對較低的主要原因可能是：(1)開放手術或腹腔鏡手術都可以切除狹窄段，去除了病變部位，并且可以根據患者具體情況裁剪腎盂后吻合成形，相對來說治療更徹底。(2)在腔內手術過程中由于不能確定異位血管是否存在，對狹窄段進行電切時有可能切開程度不夠，導致梗阻不能完全解除，影響預后。(3)很多文獻報道都認為腔內手術可以作為合并結石的UPJO患者的一線治療方式，本研究中腔內手術組合并結石的患者比例也明顯高于其他兩組。然而合并結石的患者術后可能因殘留結石引起泌尿系感染，進而導致再次狹窄的發生?？偟膩碚f，在各報道中腔內手術的成功率相對開放腎盂成形術和腹腔鏡腎盂成形術而言是偏低的，但也有多篇文章指出對于符合一定條件，如：無橫跨血管、無重度腎積水、狹窄段<2 cm的患者來說，腔內手術的成功率為80%～93%，腹腔鏡腎盂成形術的成功率為90%～100%，兩種手術方式的成功率相差不大[25]。

腹腔鏡離斷式腎盂成形術與開放離斷式腎盂成形術在手術成功率、術中出血量和手術并發癥方面差異無統計學意義，雖然腹腔鏡組手術時間更長，但術后住院時間短于開放手術組。腔內手術治療UPJO的成功率低于開放手術和腹腔鏡手術，但其在手術時間、術中出血量和術后恢復時間方面均有明顯優勢。

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(2016-04-11收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Comparison of three surgical methods of ureteropelvic junction obstruction in therapeutic effect and complication

CHEN Wei-nan, YE Xiong-jun△, LIU Shi-jun, XIONG Liu-lin, HUANG Xiao-bo, XU Tao, WANG Xiao-feng

(Department of Urology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

Objective： To compare various data of open pyeloplasty, laparoscopic pyeloplasty and endopyelotomy as a treatment of ureteropelvic junction obstruction(UPJO), and to investigate and discuss the feasibility and effect of the three methods. Methods: In the study, 109 cases of UPJO treated by different surgical approaches in Peking University People’s Hospital from January 2004 to December 2014 were retrospectively investigated. The patients were divided into three groups according to the treatment they received: open peyloplasty group (32 cases), laparoscopic peyloplasty group (31 cases) and endopyelotomy group (46 cases).We compared the data of the operative time, intraoperative blood loss, perioperative complications and post-operative hospital stay among the three groups. The mean follow-up time was(51.9±40.1) months (6-132 months). Results: None of the laparoscopic peyloplties was converted to open peyloplasty. All endpyelotomies were successfully completed. The operative time was as follows: laparoscopic peyloplasty group (195.97±55.22) min, open peyloplasty group (121.19±33.95) min and endopyelotomy group (74.04±33.95) min，and there were significant differences among the three groups respectively(P<0.001). There was no significant difference on the operative blood loss between open peyloplasty group and laparoscopic peyloplasty group (P=0.163). The operative blood loss of endopyelotomy group was 5(0,310)mL，which was lower than the other two groups, and this result had significant differences with the other two groups respectively(P<0.001). There were significant differences on the post-operative hospital stay (days) among open peyloplasty group, laparoscopic peyloplasty group and endopeylotomy group (P<0.05，respectively).The success rate was comparable between open peyloplasty group and laparoscopic peyloplasty group( 93.8%vs. 90.3%,P=0.672), while the endopeylotomy group had a lower success rate compared with both open surgery group and laparoscopic group(69.6%vs. 93.8%,P=0.01； 69.6%vs. 90.3%,P=0.048, respectively). The complication rates of open peyloplasty group, laparoscopic peyloplasty group and endopeylotomy group were comparable(15.6%, 16.1% and 13.0%, respectively,P>0.05). Conclusion: The laparoscopic peyloplasty group had a longer operative time than open peyloplasty group, while its post-operative stay was shorter. There was no significant difference on the operative blood loss between open peyloplasty group and laparoscopic peyloplasty group. Although the success rate of endopyelotomy was lower than those of the other two groups, it had advantages over the aspect of operative time, operative blood loss and post operative stay.

Ureteropelvic junction obstruction; Pyeloplasty; Operative effect; Complications

時間：2016-9-5 9：41：32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0941.028.html

R692.1

A

1671-167X(2016)05-0817-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.012

△ Corresponding author’s e-mail, urologye@sina.com