泰國“30銖計劃”對我國醫保改革的啟示

葉雯

摘 要：泰國作為第一個實現全民醫療保險的中等收入國家與其30銖計劃的實施有著密不可分的關系。我國不論從經濟發展水平和人口結構上而言都與泰國有著極大的相似度，通過分析30銖計劃的具體內容，總結和分析該計劃實施中出現的問題，對于我國醫療保險改革的有著重要意義。

關鍵詞：泰國；30銖計劃；全民醫療保險計劃

一、引言

泰國位于東南亞地區，國土面積為513，120平方千米，其面積與我國四川省相當。2014年泰國的人均GDP為5445美元，同我國2014年人均GDP7589美元相當，兩國同屬中等收入國家。兩國經濟發展水平的相似性為泰國經驗引入我國提供了基本的經濟基礎。同時泰國的人口結構與我國極為類似，農村人口占70%左右，這又為我國引入泰國經驗提供了人口基礎。

2011年泰國用于健康醫療保險支出占GDP的4.1%（約合141.5億美元），同年我國用于醫療保障支出占GDP的2.96%（約合3251.13億美元）。在絕對數額上我國的醫療保險支出大于泰國，但醫保支出占GDP的比重低于泰國。以我國的經濟實力將醫保支出比例提高到4%的水平不難，但是醫保支出比例可能只是造成我國醫療保險水平和泰國醫療保險水平存在差距的其中一個因素而已。泰國30銖醫療保險計劃（下文簡稱“30銖計劃”）的實施使其成為第一個實現全民醫保的中等收入國家，分析泰國30銖計劃成功的經驗無疑對推進我國醫療保險的改革和發展有著重要的借鑒意義。

二、泰國“30銖計劃”的內容

自2001年泰國實行全民醫療保險計劃即30銖計劃以來，泰國的醫療保險體系主要由三部分組成：公務員醫療保險制度（CSMBS），私營部門醫療保險制度（WCS&SSS）以及30銖計劃。其中30銖計劃是覆蓋面最廣的醫療保險制度，該制度的實施使得泰國成為第一個實現全民醫保的中等收入國家。

（一）泰國“30銖計劃”的實施背景

一國醫療保險的政策理念影響著一國實施怎樣的醫療保險制度，泰國全民醫保的實施有賴于國家對民眾的承諾不斷加強。1961年以前，泰國對于醫療保險的認識是用來增強國力且在早期的國家社會經濟計劃中將醫療保險作為對經濟增長的長期投資，故泰國在該段時間增加了國內公共醫療設施，擴大對職工的醫療保障，實行了公務員醫療保險制度和私營部門醫療保險制度。1973年泰國認為應該為窮人提供免費的醫療服務，故開始實行低收入計劃。到了1977年泰國則認為醫療保健是人民的基本權利，應該保障人民享有平等的接受醫療服務的機會，故泰國開始建立全覆蓋的醫療保險制度。

在全民醫療保險計劃實施之前，貧困人口和近貧困人口的醫療保險是由醫療福利制度（MWS）和健康卡制度（HCS）覆蓋的。所謂的醫療福利制度在1975年開始實施的時候稱作低收入計劃（LIS），該計劃是由一些相對富裕的政府財政支持。當該計劃覆蓋的人群不斷擴大，包括了60歲及以上的老人，12歲及以下的小孩以及殘疾人，退伍軍人和僧侶等人群時，其改名為醫療福利制度。而健康卡制度是在1983實施，形成社區基金，為社區內的初級醫療服務提供支持，后擴展到全國。但是由于管理水平和金融風險的影響，健康卡制度改制成為一種自愿的醫療保險，并且建立國家醫療保險辦公室來管理該項醫療保險計劃，主要針對收入在貧困線以上的家庭。但是從這兩項制度的發展過程來看，其覆蓋范圍都是在不斷地擴大中，為后面推行全民醫療保險計劃提供了實踐基礎。

（二）泰國“30銖計劃”的基本概況

泰國政府在2002年的《國家健康保障法案》中規定30銖計劃是覆蓋公務員醫療保險制度和私營部門醫療保險制度以外的其他全體泰國民眾，由國家健康保險辦公室（NHSO）及其在全國設立的13個分部負責負責管理該項目，該機構共有約1000名雇員，直接對衛生部部長負責，受命于全民衛生保健委員會。參保民眾到各自所在轄區的診所，衛生中心和醫院看病時，每次只需交30銖費用（約人民幣5.5元）就可享受門診，急診或住院醫療衛生服務，不需再支付其他費用，其余醫藥費用由中央政府通過人頭付費或按病種付費的形式直接向醫療機構支付。

1、“30銖計劃”的覆蓋范圍

根據國際勞工組織2015年的最新報告顯示，泰國的醫療保險計劃其中公務員醫療保險制度覆蓋了7%的人口，私營部門醫療保險制度覆蓋了15%的人口，剩下的76%的人口由30銖計劃覆蓋。其中30銖計劃大約覆蓋了約470萬的人口。

2、“30銖計劃”的籌資方式

30銖計劃的基金主要來源于稅收和受益人的共付部分，其中稅收是基金的主要來源，而受益人付費部分即每人每次30銖。

具體的操作方式是國家醫療保險辦公室根據它所統轄區域內的受益人人數和人頭稅率來從政府獲得預算支持。每年國家醫療保險辦公室都要對該地的受益人數做出估計，再根據政府提供的人頭稅率做預算并上報以獲得資金。該計劃所采取的融資體系與之前融資體系根據醫療服務的供給者的設備規模，員工人數和歷史績效等因素向其分配資金做法的最大區別在于引入了醫療服務采購方和供給方相分離的制度和戰略采購制度。30銖計劃是將國家醫療保險辦公室作為采購方與醫療服務的供給者簽訂合同，其中最主要的是和衛生部及其下屬的公立醫院簽訂合同。合同還可以通過轉包的方式使私營醫院也加入到醫療服務的提供中來。通過簽訂合同的方式公立和私立醫院就可以從國家醫療保險辦公室獲得資金支持。

3、“30銖計劃”的支付方式

參加30銖計劃的民眾，就醫首診必須在保險卡上已經標明的衛生服務中心，如果需要轉診，衛生服務中心就會將病人轉到對應的大醫院。衛生委員會對衛生服務提供者一般采取兩種支付方式：門診服務和住院服務都實行按人頭支付制度或者門診采用按人頭支付，住院實行總額預算下的按病種付費（DRGs）制度。但在具體實施中，各省支付方式也不盡一致。除了支付門診和住院的費用以外，國家醫療保險辦公室還引入了其他一些補充的資金計劃來支付預防疾病，提高民眾的身體素質計劃，緊急服務，康復服務，特殊的高費用狀況，有限服務等醫療服務的費用。例如為心肌衰弱，血友病等高費用項目提供支持。

4、“30銖計劃”的支付標準

政府向公立醫院支付標準是門診和預防按參加人每人每年700銖付費，住院按照單病種付費方式支付，每個病種的醫藥費用標準由國家健康保障辦公室制定。對私立醫院的門診和住院均按照人頭付費，門診同公立醫院一樣，住院為每人每年451銖。

三、泰國“30銖計劃”面臨的問題和挑戰

（一）“30銖計劃”與不同保險計劃之間的協調問題

泰國30銖計劃雖然覆蓋了75%左右的民眾，但是其醫療保險計劃并非是單一制度，而是由三個制度共同組成的。因此制度之間的協調就顯得非常重要。多制度框架的情況與我國的國情非常相似，我國的醫療保險制度也是由三個制度組成的：城鎮職工醫療保險制度，新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度。我國想要做到覆蓋全民的醫療保險制度，處理好制度之間的關系同樣重要。

（二）恒定不變的人頭稅率帶來醫療服務提供不足問題

在30銖計劃的籌資方式中提到泰國的國家醫療保險辦公室作為醫療服務的購買者需要按照國家給定的人頭稅率做好一年的資金預算工作以申請到足夠的資金，然后通過與公立，私立醫院簽訂合同的方式為民眾購買醫療服務。但是這種資金約束的做法往往會帶來醫院對患者醫療服務提供不足的情況，從而影響患者的治療和康復。同時隨著時間的推移，恒定的人頭稅率的做法可能導致醫院逆向選擇的發生，從而使得老人，殘疾人等醫療服務的迫切需求者得不到相應的治療。我國目前采用的依舊是傳統的按服務項目收費的方式，但是我們已經意識到這種做法導致的醫療開支龐大，醫療資源浪費等不良現象，并且已經有許多學者建議采用按人頭收費的方式。因此泰國如何處理人頭稅率恒定帶來的問題的做法利于我國及早做好防范。

（三）每年的預算平衡機制導致的實際支出往往大于預算支出的問題

30銖計劃主要是實現短期平衡，國家醫療保險辦公室需要每年做好該地區收益人群的人數估計，然后結合人頭稅率計算出相應的預算額。但是這種短期平衡的做法出現了實際支出大于預算支出的問題。我國醫療保險同樣采取短期平衡的做法，每年個人繳納相應的保險費視同參保該年的醫保計劃，如若下一年沒有繳費則視同未參保。這樣的短期做法無疑會強化個人的“理性經濟人”的意識，同時這種做法也弱化了醫療保險的強制性和統籌性。

（四）老齡化社會對醫療保險壓力增大

根據國際勞工組織對泰國人口的統計和預測，到了2020年泰國的60歲以上的老年人將達到人口的10.8%，這也就意味著泰國將要進入老齡化社會。隨著年齡的增大，人的抵抗力等生理機能會弱化，從而更加需要醫療服務。泰國現在還沒有進入老齡化社會，與我國面臨的情況相比壓力要小的多，其對于老齡化社會即將到來的醫療保險制度的設計同樣薄弱。

四、泰國“30銖計劃”對我國醫保改革的啟示

（一）強調不同保險制度質之間的合作氛圍

與強行制定各個保險制度的權責范圍的做法不同，泰國采取的是營造三種不同制度之間的合作氛圍的做法以理順制度之間的不協調問題。首先成立一個制度間委員會，該委員會每四個月開會一次計劃和監督合作的情況。其次建立這三種制度共享的數據庫和受益人ID數據庫，便于各個制度識別各自的受益人群。例如，受益人已經不符合30銖計劃的參保要求，就及時地將其轉到公務員醫療保險制度或私營部門醫療保險制度中，利于各個制度資源的有效利用。

（二）利用補充資金計劃防止由于資金約束導致的醫療服務供給不足

30銖計劃除了包括門診和住院的費用，還實行一些補充的資金計劃來更好地實現疾病預防服務和疾病治療服務相結合以及提高民眾的健康水平的目標。這些補充的資金計劃包括預防和健康促進資金（P&P），高費用項目資金支持等。例如對糖尿病、高血壓等疾病前期檢查的激勵資金，為心肌衰弱、血友病等高費用項目提供支持。同時其向醫院提供的資本折舊資金支持也有效地防止了醫院的逆向選擇情況的發生。

（三）采用加收指定用途的稅收作為短期平衡資金的彌補

稅收有著很強的轉移支付功能，增稅可以將富人的資金轉移到窮人的口袋，但是稅收還帶有法律強制性，而且很難確保該種稅種加收之后能夠在長期內彌補實際支出大于預算支出的情況，且稅率的制定難度較大，因此這種做法雖然在泰國得以實行，但是我國要考慮和分析該稅種的加收是否會增加社會矛盾，影響社會的穩定性。

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