新時期下醫院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫院　楊菊

新時期下醫院病歷檔案管理探析

文/云南省德宏州盈江縣人民醫院楊菊

隨著醫療事業的不斷發展，逐漸重視病歷作用，特別是醫療糾紛案件的增多。病歷指的是對患者治療情況與疾病的真實記錄，不僅是珍貴的資料，同時也是定性的依據。因此，在新時期下應該注重醫院病歷檔案管理，本文分析了檔案管理的重要性，從而提出具體的管理措施。

醫院；病歷檔案；管理

病歷檔案是診斷與治療的基礎材料，是臨床教學與科學研究的寶貴材料。隨著醫院管理的標準化、現代化以及科學化發展，醫院管理已經無法忽視病歷管理的存在。在醫院的業務活動開展過程中，病歷管理對于醫療、教學、醫院管理水平提高有著直接的作用，甚至還會對醫院的經營活動造成影響。

一、病歷檔案的重要性

（一）是醫療實踐的基礎。醫生每天需要對多名病患開展醫療工作，如果僅憑借頭腦來記憶，無法理順病患的信息，所以，需要記錄下工作的各種信息，將其整理成為病歷。所以，就需要將工作中各種信息記錄，整理成為病歷。有的患者在接受醫療治療的時候，如果有以往的病歷檔案，就可以節約醫生診斷的環節，幫助其提高工作效率。

（二）是醫學理論資料。病歷資料是從醫療實踐當中獲取的，是診斷工作的結晶匯總，可以成為學習醫療工作的基礎理論。在相關的教育中，特殊病癥和疑難雜癥可以作為教材使用，讓新進的醫院工作人仔細查閱，從而提煉出對自己有利的理論經驗，然后運用到實踐當中去。

（三）是衡量工作技能和責任意識的標準。查閱一名醫生所記錄的病歷，可以作為了解該醫生責任意識和工作技能是否很強的有效依據。另外，從醫生所記錄的病歷當中也可以了解其醫療采取的手段及其治療的效果，之后評估其治療效果可以作為后續的工作考核以及評定職稱的參考依據。

（四）是有法律效力的憑證。病歷檔案詳細記錄了醫療信息，內容上也體現出醫療人員或者是醫療機構的具體工作，用戶可以查詢醫療工作的實際狀況；當醫患糾紛出現時，病歷檔案就可以提供書面的依據，來服務醫療人員和醫療行為，同時也可以將病人具體的患病情況反映出來。

二、醫院病歷檔案管理的對策

（一）強化病歷檔案管理職能。在全面推進社會主義市場經濟體制改革的大環境里，醫院要想適應社會醫療體制的深化改革，就需加強自身管理，增強全體醫務人員及領導、檔案管理人員管理病歷檔案的意識，促使醫院能對各種活動過程產生的醫療信息做出全程監控，并且做好相應的跟蹤服務。想要滿足這一目標，首先需要將傳統陳舊的觀念摒棄，接受能夠滿足新時期社會對醫療體系的新觀念，并不斷強化醫院的病歷檔案管理職能，保證醫院的病歷檔案管理系統能夠盡快成為儲備醫療信息、醫療科研資料及醫院領導決策文件等內容的平臺，形成完善的綜合系統。

（二）完善病歷檔案管理體系。將管理醫院病歷檔案的工作納入醫院的管理體系，促使醫院病歷檔案管理工作做到三個統一，即機構統一、領導統一、制度統一；對于醫院檔案管理的工作部門以及相關的管理者，需要明確其任務與職責，嚴格遵循檔案集中管理原則，加強對病歷檔案的管理與利用，從而適應醫院的病歷檔案管理需要。

（三）挖掘病歷檔案信息資源。醫院的檔案管理部門服務于醫院日常工作的最直接體現的是：為醫務人員提供他們需要的病歷檔案信息，并為醫院領導決策、醫療研究及醫院管理提供參考依據。當下，醫院病歷檔案信息服務尚處于相對落后的階段，很難適應人們對病歷檔案信息提出的實效性要求。為及時解決該問題，檔案管理部門須盡快建立具備現代化信息技術的醫院綜合檔案目錄中心，以存放醫院所有病歷檔案文件的目錄，方便查找和檢索；檔案部門要加強與醫院其他職能部門及科室業務的計算機互聯，如果部門或科室要使用病歷檔案信息資料，就可直接從目錄中心查找，提高工作效率。

當醫院在研究某一個病例時取得了一定的成果，就可充分發揮出信息儲存庫的優勢作用，促使他們在病歷檔案管理人員分析并加工科研成果檔案后可以用其來進行檔案的編研和傳播科研成果，這樣也可以更好地服務于醫療科研和廣大患者。另外，還需要針對病歷檔案信息做好相應的反饋工作，從而將檔案信息的開發逐步完善；還應該利用好信息的反饋工作，了解開發出來的信息是否能夠合理全面地利用；從中總結出檔案信息開發工作本身潛在的規律，這樣也可以對檔案信息資源的進一步開發與完善提供依據；還可快速尋找開發病歷檔案信息資源時存在的不足，采取行之有效的措施對信息資源進行控制、調整，保證醫院開發并利用病歷檔案信息的工作得以順利開展。

三、結論

綜上所述，病歷檔案是對醫院診斷及治療患者疾病的全過程的真實記錄，主要涵蓋了患者的診斷、檢查以及病情、治療、轉歸等情況。病歷檔案管理不僅會對醫院開展醫療、教學、科研、預防等工作產生一定的影響，還會對公檢法機關、勞動鑒定機構、律師以及保險機構等的工作產生影響，加強管理具備重大意義。因此，醫院務必要注重新時期的病歷檔案管理，從而促進醫院醫療衛生事業穩定持續地發展。

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