178例梗阻性無精子癥危險因素及臨床特征分析

王巖斌 洪鍇 唐文豪 田雨 趙連明 毛加明 劉德風 姜輝

【摘要】目的：探討梗阻性無精子癥發病危險因素及臨床特點。方法：回顧性分析2014年1月至2015年12月期間收治的178例梗阻性無精子癥手術患者的臨床資料，包括既往病史、體格檢查、精液分析等，所有患者均經手術確診。結果：178例梗阻性無精子癥患者中，以附睪梗阻最為常見，共141例（79.2%），其中單純雙側附睪管梗阻89例（50%）；雙側輸精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5個常見危險因素中，有長期吸煙史者45例，與其他因素比較有顯著差異（P<0.05）；輸精管梗阻的患者中既往有腹股溝疝修補術史者明顯多于其它類型的梗阻（P<0.05）。精液量與精液pH值的比較中，射精管梗阻患者較其它各組均低（P<0.05）。結論：梗阻性無精子癥中附睪梗阻最為常見；長期大量吸煙可能是梗阻性無精子癥危險因素之一；精液量及精液pH值可作為射精管梗阻性無精子癥的重要指標之一。

【關鍵詞】梗阻性無精癥；危險因素；臨床特征

【Abstract】Objectives： To investigate the risk factors and clinical features of obstructive azoospermia （OA）. Methods：The records of 178 cases with OA from January 2014 to December 2015 were retrospectively studied. The clinical data and risk factors were compared. All cases were confirmed by the surgical operation. Results：Among the 178 cases， the most common type was epididymal obstruction azoospermia （141 cases， 79.2%）； bilateral vas deferens obstruction was 21 cases （11.8%）； ejaculatory duct obstruction was 16 cases （8.9%）. Among the 5 common risk factors， 45 cases had a history of long-term smoking， with a significantly higher incidence than others （P<0.05）， and there was a significantly higher incidence of a history of inguinal hernia repair for bilateral vas deferens obstruction group versus other groups （P<0.05）. Both seminal volume and seminal PH of ejaculatory duct obstruction azoospermia was lower the other groups （P<0.05）. Conclusion： The most common type of OA is epididymal obstruction azoospermia and long-term smoking is probably one of the risk factors of OA. Both seminal volume and seminal PH are important to the diagnosis of ejaculatory duct obstruction azoospermia.

【Key words】Abstructive azoospermia； Risk factors； Clinical features

【中圖分類號】R698+.2【文獻標志碼】A

國內資料顯示，無精癥（Azoospermia）在男性不育癥中占9.16%[1]。根據其病因，臨床中分為梗阻性無精癥（obstructive azoospermia OA）與非梗阻性無精癥（non-obstructive azoospermia， NOA）。OA約占無精癥的20%～50%[2，3]。手術是OA最主要的治療手段，對梗阻部位的準確判斷是治療的關鍵。我們通過對手術治療病例進行了回顧性研究，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2014年1月至2015年12月收治的經手術確診的178例梗阻性無精子癥患者資料，年齡20～56歲，平均（30.37±5.90）歲。病史1～27年，平均（3.77±3.72）年。既往有生育史22例。所有病例術前均經過我院生殖醫學中心至少2次或以上精液常規分析，并將精液經離心沉渣后高倍鏡檢確診為無精子癥（精液檢查采用WHO第4版標準[4]）。

1.2方法

采用我院常規手術方法[5]：患者仰臥位，氣管內插管全身麻醉。消毒、鋪巾后留置F14Foley氣囊尿管。取雙側陰囊縱切口，逐層切開皮膚、肉膜、睪丸鞘膜層，暴露睪丸、附睪，觀察睪丸和附睪形態，觸診輸精管。鈍性與銳性相結合游離輸精管至輸精管曲部，注意保護輸精管伴行的血管。游離輸精管后24號套管針穿刺輸精管，向近心端推注生理鹽水2mL，若無阻力，緩慢推注亞甲藍稀釋液（濟川藥業集團有限公司 國藥準字H32024827）2mL，再推注生理鹽水5mL，無阻力，尿液藍染，可排除輸精管近心端梗阻，考慮附睪梗阻，可行單針縱向套疊法顯微輸精管附睪吻合術，顯微手術使用手術顯微鏡（德國Carl Zeiss，S88， 最大放大倍數20倍）。對于附睪梗阻性合并其它部位異?；颊遊6]，可根據情況行一側顯微輸精管附睪吻合對側顯微輸精管吻合、或顯微輸精管交叉吻合、或一側顯微輸精管附睪吻合對側睪丸活檢；若為雙側輸精管梗阻則根據具體情況行顯微鏡下輸精管吻合術；若考慮梗阻部位在輸精管遠端或射精管，則在連硬外麻醉下行精囊鏡探查及射精管疏通術或射精管開口切開術。

將所有經手術證實為附睪梗阻性無精子癥患者納入研究，分析其危險因素及臨床特征。

排除標準：排除附睪、輸精管、輸精管及精囊腺的先天性畸形。

1.3統計分析

采用SPSS20.0軟件進行統計分析，檢測數據用（±s）表示，兩樣本均值比較采用獨立樣本t檢驗 ，多個樣本率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

178例梗阻性無精子癥患者中，以附睪梗阻最為常見，共141例（79.2%），其中單純雙側附睪管梗阻89例（50%）、附睪梗阻合并輸精管梗阻33例（18.5%）、一側附睪梗阻合并對側睪丸生精障礙19例（10.7%）；雙側輸精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5個常見危險因素中，有長期吸煙史者45例，與其他因素比較有顯著差異（P<0.05）；既往有腹股溝疝修補術史者在有輸精管梗阻的患者中明顯多于其它類型的梗阻（P<0.05）。見表1。

將各組患者年齡、病史、精液量及pH值進行比較，射精管梗阻組與雙側附睪梗阻并輸精管梗阻組精液量少于單純附睪梗阻組、單側附睪梗阻并輸精管梗阻組、單側附睪梗阻并對側睪丸生精障礙組（P<0.05）；射精管梗阻組精液pH值低于其他各組（P<0.05）。見表2。

3討論

OA病因復雜，可分為先天性梗阻與后天性梗阻，先天性梗阻包括輸精管畸形、附睪畸形、精囊缺如或射精管先天性梗阻等；后天性主要有因感染、手術、外傷等原因導致生殖道的梗阻。國外報道后天性OA中輸精管部位梗阻最為常見[7]，可能與輸精管結扎術比較普遍有關。國內大樣本研究顯示附睪水平梗阻占OA病例61%[2]。

本研究中，OA最常見的類型為附睪管梗阻，占比79.2%（141/178），而其中以單純性附睪梗阻更為常見，占附睪梗阻的63.2%（89/141），與國內研究數據相近，說明我國OA有其自身特點，附睪梗阻的相關研究應成為今后的方向。所有附睪梗阻的病例中，有36.8%（52/141）的患者合并輸精管梗阻或睪丸生精功能障礙，提示我們在術前中要仔細診查，與患者及家屬溝通到位。

對5個可能的發病危險因素研究中，發現長期大量吸煙有可能是OA的危險因素之一，查閱文獻未見相關報道，尚需進一步研究證實。腹股溝疝修補術是醫源性輸精管梗阻的重要因素[8]， 本組54例輸精管梗阻中因腹股溝疝修補術所致18（33.3%）例，提示在兒童期腹股溝疝修補術極易損傷輸精管，應引起重視。有資料顯示 [9，10]，附睪梗阻的主要病因為急性或慢性的感染；也有國外學者[11]認為，附睪醫源性損傷也是附睪梗阻的重要因素。然而，在本研究所有病例中，有明確泌尿生殖系炎癥病史的患者僅19例（10.1%），在141例附睪梗阻的患者中有12例（8.5%），說明泌尿生殖系感染可能不是附睪梗阻的主要原因。另一方面，睪丸炎附睪炎常以單側發病為多，而附睪梗阻往往以雙側為主，其病因尚難確定，有研究[12]將OA患者附睪液進行細菌培養，未發現明顯致病菌，提示局部的感染可能和梗阻無關。

在梗阻性無精癥的定位診斷中，查體非常重要[7]。本組患者術前均進行了詳細的查體，尤其是睪丸附睪輸精管的觸診。對于雙側輸精管缺如或輸精管發育不良的患者，往往查體即可發現，避免手術探查。附睪梗阻患者往往具有正常的睪丸體積、飽滿的附睪，粗細適中的完整輸精管。輸精管遠端的梗阻可觸及增粗的輸精管；先天性輸精管缺如的患者在陰囊中無法觸及輸精管或只能觸及一側輸精管。

精液量及精液pH值對于梗阻部位的判斷非常有益。本組患者單純附睪梗阻、單側附睪梗阻并輸精管梗阻、一側附睪梗阻對側生精功能障礙、輸精管梗阻患者間精液量及pH值比較沒有明顯差異，說明這兩個指標對這4種類型OA的區分沒有臨床意義，但射精管梗阻患者與附睪、輸精管部位梗阻患者比較，其精液量及pH值均低，在臨床中有一定指導意義。

盆腔MR在射精管梗阻患者中有重要價值，但要結合其它指標來判斷。由于MR的敏感性，大部分患者盆腔MR中均有陽性表現，如射精管囊腫、精囊腺增大或縮小等，然而，除非精囊腺表現為明顯的擴張，否則不能輕易診斷為射精管梗阻。在臨床中尚需結合病史、查體及其它指標來綜合判斷梗阻部位。

隨著顯微外科技術的發展，通過男性生殖顯微外科手術（顯微輸精管吻合術和顯微輸精管附睪吻合術）可以解決多數輸精管和附睪梗阻的問題[13-16]。然而，治病必求其因，不同的病因與手術結果可能具有一定相關性[17]，今后還需重視對病因的研究，本研究望能拋磚引玉，引起學者們的重視。

參考文獻

[1]李維娜，朱文兵，唐章明，等.16835例中國不育男性的精液質量分析.中南大學學報（醫學版），2014，39（2）：157-160.

[2]蒲軍，吳小候，唐偉，等. 640例無精子癥病因分析.重慶醫科大學學報，2010，35（2）：317-319.

[3]陳斌，張正果，王鴻祥，等.1027例無精子癥的精確診斷和治療體會.北京大學學報（醫學版），2010，42（4）；409-412

[4]WHO. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction.4th edition. Cambridge University Press，1999.

[5]Hong K， Zhao LM， Xu SX， et al. Multiple factors affecting surgical outcomes and patency rates in use of single-armed two-suture microsurgical vasoepididymostomy： a single surgeon's experience with 81 patients. Asian Journal of Andrology， 2016， 18（1）：129-133.

[6]洪鍇，趙連明，唐文豪，等.顯微輸精管交叉吻合術治療復雜性梗阻性無精子癥.中國微創外科雜志，2015，15（3）：228-231.

[7]Wosnitzer MS， Goldstein M.Obstructive azoospermia. Urol Clin North Am， 2014，41（1）：83-95.

[8]Khodari M，Ouzzane A，Marcelli F， et al.Azoospermia and a history of inguinal hernia repair in adult. Progres en Urologie， 2015， 25（12）：692-697.

[9]Han H， Liu S， Zhou XG， et al. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertilitypatients. Andrologia， 2016，48（7）：761-764.

[10]袁謙，江洪濤，白忠原，等. 梗阻性無精子癥的定位診斷及病因分析.中國男科學雜志，2013，27（4）： 53-55.

[11]Singh R， Hamada AJ， Bukavina L， et al. Physical deformities relevant to male infertility. Nat Rev Urol， 2012（9）：156-174.

[12]劉胡旺，鄭菊芬，向祖瓊，等.36例梗阻性無精子癥附睪液中精子參數和細菌培養結果分析.中國男科學雜志， 2009，23（7）：40-43.

[13]姜輝，洪鍇，趙連明.男性不育的手術治療.見：喬杰，馬彩虹，主編.生殖醫學微創手術.北京：北京大學醫學出版社，2012：277-287.

[14]洪鍇，姜輝.梗阻性無精子癥的外科治療.見：喬杰，主編.生殖醫學臨床診療常規.北京：人民軍醫電子出版社，2013：99-113.

[15]洪鍇，姜輝.輸精管-輸精管吻合術；顯微輸精管附睪管吻合術.見：馬潞林，主編.泌尿外科微創手術學.第2版.北京：人民衛生出版社，2013：402-412.

[16]Peng J， Zhang Z， Yuan Y，et al. 180 Pregnancy and live birth rates of microsurgical vasoepididymostomy for patients with obstructive azoospermia： Results from a large sample. European Urology Supplements， 2016，15（3）：e180.

[17]Chen XF， Chen B， Liu W， et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia： cause， outcome， and associated factors.Asian J Androl. 2016 Feb 26.

（收稿日期：2016-04-18）