持續負壓吸引防止老年人吸入性肺炎臨床研究

魏碩+游哲斌++林春錦++何玲玲++郭太林++林帆

[摘要] 目的 探討口腔分泌物負壓持續吸引減少臥床老年患者吸入性肺炎的臨床療效。 方法 選擇2013年1月～2016年1月福建省立醫院收治的臥床長期住院患者36例，隨機分為兩組，觀察組18例使用口腔負壓持續吸引，對照組18例未使用口腔負壓持續吸引，觀察患者半年內吸入性肺炎的發病率以及反復發作吸入性肺炎的發病率，比較兩組第一線抗生素治療的成功率。 結果 觀察組吸入性肺炎發生率、反復吸入性肺炎發生率較對照組明顯下降（35.3% vs 76.5%，P=0.037；5.8% vs 53.0%，P=0.007）。兩組第一線抗生素治療的成功率無顯著差異（66.7% vs 76.9%，P=1.000）。 結論 口腔負壓持續吸引，方法簡單易行，無明顯痛苦，可有效減少老年人吸入性肺炎發生率，但不能提高肺炎的治療成功率。

[關鍵詞] 吸入性肺炎；口腔負壓持續吸引；老年；吞咽障礙

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0078-03

中國社會逐漸老齡化，老年人肺炎死亡率比年輕成年人高1000倍。肺炎是老年男性≥90歲[1]死亡的首要原因。據報道，大多數老年人肺炎為吸入性肺炎[2]。因此，吸入性肺炎是一個至關重要的健康問題，尤其是在中國。吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）是指因口咽或胃內容物誤吸到喉和下呼吸道導致的肺炎[3，4]。既往臨床研究著重于吸入偶然的外在刺激性化學物質如石油導致的吸入性肺炎[5，6]，但是，隨著人口老齡化，近來致力于研究口咽部分泌物誤吸導致的吸入性肺炎逐漸增多。老年人特別是患有腦血管病并伴隨意識障礙者，反應性差，易使上呼吸道帶菌的食物、嘔吐物或分泌物吸入下呼吸道進而導致AP[7-11]。留置胃管可改善進食時食物誤入下呼吸道的風險，合理安排鼻飼時間及鼻飼量可以防止胃內容物返流吸入氣道所致的吸入性肺炎。但是，如何防止帶菌的口腔分泌物嗆咳入下呼吸道所致吸入性肺炎，國內外未見報道。本文通過分析持續口腔分泌物負壓吸引治療吞咽障礙老年人吸入性肺炎的臨床療效，為針對該病的診治提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2013年1月～2016年1月的收治的36例臥床的長期住院的老年患者為研究對象。本研究經醫院倫理委員會備案，且所有患者均簽署知情同意書?；颊吣挲g77～98歲，平均（84.4±4.1）歲；男30例，女6例；重癥腦卒中患者4例，老年性精神障礙患者14例，高齡（90歲以上）無法生活自理的患者9例，植物狀態的患者9例。納入標準：因病情重、年老體弱長期臥床，存在吞咽障礙、嗆咳需留置胃管。日本呼吸協會（JRS）一致共識存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。排除標準：肺部惡性腫瘤、結構性肺病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭患者。隨機分為觀察組（使用口腔負壓持續吸引組，18例）與對照組（未用口腔負壓持續吸引組，18例）。觀察時間6個月，36例老年臥床患者長期住院6個月。使用傾向評分方法相匹配兩組年齡、性別、臨床癥狀和基礎疾病等，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 所有患者均給予能量營養、維持酸堿及水電解質平衡、翻身拍背等常規治療。

1.2.2 觀察組 所有患者在對照組治療基礎上，使用口腔負壓持續吸引，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續吸力。負壓控制在6～7 kPa為宜。

1.3 評價指標

（1）對比半年內兩組患者肺炎的發病率以及發作1次以上即反復發作肺炎的發病率，平均觀察期半年。世界衛生組織（WHO）2008年公布的有關吸入性肺炎的診斷標準[12]：①伴有基礎疾?。喝缒X血管病、各種原因所致的意識障礙等。②臨床表現：食物在口腔滯留咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現以及肺部炎癥的癥狀或體征陽性。③影像學提示肺部炎癥。④痰培養陽性。根據以上標準本研究納入吸入性肺炎的標準具體如下：①臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、呼吸困難；②胸片證實肺部有新發生的浸潤性炎癥表現；③血液化驗顯示白細胞增高等炎癥證據；④有吞咽嗆咳、咽反射減弱、留置鼻飼管等吞咽困難證據。（2）比較兩組第一線抗生素治療的成功率，兩組均采用了抗生素治療，單用頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）或聯合莫西沙星（拜復樂）2種抗生素治療。（3）臨床療效評估主要基于體溫、白細胞計數、CRP、胸部X線表現、體征和肺炎的癥狀。根據由日本呼吸協會推薦的有效性的臨床療效評價標準進行評價[13]。療效評定：①治愈：患者各臨床體征均正常、癥狀均消失；②好轉：患者各臨床體征及癥狀均有所改善；③無效：未達上述標準。有效率=治愈率+好轉率。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件分析研究數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺炎發生率比較

兩組患者在治療過程中無明顯不良反應發生。觀察組發生肺炎6例，1例多次發生肺炎；對照組發生肺炎13例，多次發生肺炎者9例。觀察期間共死亡2例，其中觀察組死亡1例，死亡原因：急性心梗、心力衰竭。對照組死亡1例，死亡原因：肺炎。持續組吸入性肺炎發生率、反復吸入性肺炎發生率較對照組明顯下降（35.3% vs 76.5%。P=0.037；5.8% vs 53.0%，P=0.007）。見表1。

2.2 兩組患者肺炎臨床治療結果比較

觀察組肺炎治療治愈1例（16.7%），好轉3例（50.0%），對照組治愈2例（15.4%），好轉8例（61.5%）。兩組第一線抗生素治療的有效率無顯著差異（66.7% vs 76.9%，P=1.000）。見表2。

3 討論

肺炎是一種常見的感染性疾病，吸入性肺炎在老年人群中很常見，引起顯著發病率和死亡率。隨著人口老齡化、醫護技術的不斷進展，患有慢性病的老年人逐漸增多，其生活自理能力日漸下降，長期臥床成為眾多老年人的生活方式。由于老年人慢性病多、病情重、體質弱，長期臥床導致其肺順應性降低，肺功能不同程度的損害，肺功能低下，咳嗽無力、反應遲鈍、吞咽困難，使痰液不易咳出，淤積于氣道，嚴重影響肺通氣功能，容易繼發肺部感染。老年人因病理性和生理性因素易導致隱性誤吸和顯性誤吸，且老年人本身免疫力較低，致使吸入性肺病多發于該類人群[14]。

有研究報告顯示反復吸入性肺炎可能是致命的，從最初發生到死亡一般時間較短。這提醒我們在吸入性肺炎的初期，是疾病治療的重要階段，否則將嚴重影響患者生活和生存質量[15]。目前的研究表明，老年人吸入性肺炎的危險因素為站立、移動減少、咳痰無力、腎損害、癡呆以及吞咽功能受損。為了防止重復吸入性肺炎，老年患者吸入性肺炎護理包括吸痰，膳食調整，鼻飼，胃造瘺術管飼。長期臥床老年患者均需吸氧，植物人狀態的患者需機械吸痰與氣管切開?；颊唢嬍硶r的注意事項：飲水、進食時患者頭部應抬高30°，尤其鼻飼時應抬高30°～45°，并至少保持1 h。當胃內容物儲留量達到腹部聽診聽不見腸鳴音時停止鼻飼，防止胃內容物返流吸入氣道引起吸人性肺炎[1，2，16]。

然而，研究表明吞咽障礙的老年患者，唾液分泌和呼吸道分泌物誤入下呼吸道這個特定風險因素是老年人吸入性肺炎的主要原因，僅僅有限的吸痰、留置胃管往往難以降低吸入性肺炎的風險[1，2，17]。我們研究的對象是老年吸入性肺炎患者，平均年齡（84.4±4.1）歲。需要對吞咽評估，以確定吞咽困難。然而，傳統的吞咽評估側重于飲食能力，而不是誤吞咽唾液及氣道分泌物（除用餐時）。除了吃飯吞咽困難，在夜間唾液和呼吸道分泌物誤吞咽也是顯著的危險因素[1]。日本呼吸協會（JRS）指出不能功能性地評估吞咽功能（例如，水吞咽測試中重復吞咽唾液測試，或簡單的吞咽激發試驗），JRS一致共識存在明顯的吞咽困難癥狀和病史為吞咽障礙患者。以此識別吸入性肺炎的早期危險因素，需防止唾液分泌導致老年人吸入性肺炎的發生[1，18-20]。

口腔負壓持續吸引可有效減少老年人吸入性肺炎發病率，對于肺炎抗生素治療的成功率則無明顯改善。本研究證明持續負壓引流能夠保持負壓引流，從而減少唾液和上呼吸道分泌物誤入下呼吸道，減少對下呼吸道刺激，有效的預防老年人吸入性肺炎的發生。負壓引流管可以有效的引流出唾液的分泌，而且持續負壓引流相對痛苦小，患者并無明顯不良反應。臨床操作方法較簡便，將吸痰管與吸引器連接，將吸痰管前端置于患者口腔至適合深度并固定，保持持續吸力。根據筆者的經驗，以負壓控制在6～7 kPa為宜。引流壓力過高可導致口腔干燥黏膜壞死，壓力過小可導致引流不充分。持續負壓引流具有以上較多優越性，但針對老年患者的特殊情況，需要注意幾個問題：①一定要保持有效負壓，每日檢查，因為這是持續負壓引流技術的關鍵，直接影響治療的效果，可隨時觀察唾液的引流量、流涎情況調整負壓大小。②做好患者及家屬的心理護理工作，避免患者不積極配合治療，影響療效。③謹防壓力過大造成口腔黏膜壞死。

綜上所述，持續負壓引流可明顯降低老年人吸入性肺炎的發生率，且操作方法較簡便，基層醫院也可進行，值得臨床更廣泛地應用與推廣。由于本研究樣本量相對較少，有待于更大樣本量的研究，制定更為深入的預防策略。

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（收稿日期：2016-07-25）