腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石的療效分析

姚杰+王小永+黃凱斌

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效。方法 隨機選擇2014年1月—2016年3月期間在該院行手術治療的60例膽總管結石患者，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組常規行開腹手術取石，觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡切開膽管取石術（LCBDE），比較兩組患者術中出血/補液、術后恢復、并發癥情況。 結果 觀察組術中出血量（121.36±14.36）min、術中補液量（2 475.65±520.70）mL、術后排氣時間（20.96±5.25）h、下床活動時間（14.56±4.26）h、術后住院時間（6.69±0.68）d均顯著少于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥率（6.67%）顯著低于對照組（23.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療效果較為理想，并發癥風險低、術后恢復效果高，應推廣使用該微創療法。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽總管結石；膽道鏡；臨床療效

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0070-03

[Abstract] Objective Discuss laparoscopic joint choledochoscope the clinical curative effect of treatment of common bile duct calculi. Methods Random choose from January 2014 to March 2016 in our hospital during the period of march in line of surgical treatment of 60 patients with common bile duct calculi， were randomly divided into control group and observation group of 30 cases each. Line in the control group of conventional laparotomy lithotomy， observation group line cut joint choledochoscope laparoscopic biliary lithotomy （LCBDE）， compared two groups of patients with intraoperative bleeding/rehydration， postoperative recovery and complications. Results Observation group of intraoperative blood loss（121.36±14.36）min， intraoperative rehydration volume（2 475.65±520.70）mL， postoperative exhaust time（20.96±5.25）h， ambulation time（14.56±4.26）h， drainage tube indwelling T time（6.69±0.68）d， postoperative hospital stay were significantly less than the control group（P < 0.05）. Observation group complication rate （6.67%） was significantly lower than the control group （23.33%）， the differece was seatistically significallt（P < 0.05）. Conclusion Common bile duct stones treated by laparoscopic joint choledochoscope effect is more ideal， low risk of complications， postoperative recovery effect， should promote the use of the minimally invasive treatment.

[Key words] Laparoscopic； Common bile duct calculi；Choledochoscope；Clinical curative effect

膽總管結石在肝膽外科較為常見的疾病，多由膽囊結石繼發，由于結石阻塞膽管導致發病，患者臨床表現以腹痛、黃疸、發熱為主，需及時解除結石阻塞情況。膽總管結石可治愈，但是傳統的開腹術式膽管愈合慢，患者手術風險較大，近年來以內鏡為代表的微創術式在臨床應用逐漸增多[1-2]。為進一步探明腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽總管結石的臨床效果，該次研究隨機選擇2014年1月—2016年3月期間在該院行手術治療的60例膽總管結石患者，對比分析了開腹和腹腔鏡聯合膽道鏡微創兩種術式臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在該院行手術治療的60例膽總管結石患者，隨機分為對照組和觀察組各30例。兩組患者術前行腹部超聲、核磁共振檢查確診為膽總管結石，術前生化、體格檢查符合手術指征。觀察組，男15例，女15例，年齡40～68歲，平均年齡（54.17±14.32）歲，病程2個月～2年，平均（1.21±0.79）年，膽總管直徑0.6～1.5 cm，平均（1.05±0.49）cm，其中發熱19例、黃疸6例、寒戰7例。對照組，男14例，女16例，年齡40～69歲，平均年齡（54.67±14.82）歲，病程3個月～2年，平均（1.18±0.84）年，膽總管直徑0.7～1.5 cm，平均（1.13±0.46）cm，其中發熱21例、黃疸7例、寒戰6例。兩組患者均無膽道發育異常、無腹部手術史、肝硬化門靜脈高壓，排除合并凝血功能障礙、合并 其他感染性疾病者、合并肝內病變者、外膽管狹窄、麻醉不耐受者、藥物過敏者等。兩組患者膽管直徑、病程、病史等一般資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡切開膽管取石術，術前行氣管插管全身麻，常規建立4孔分別為：第 1孔為臍孔處，放入套管及腹腔鏡；肋緣下腋前線作第2孔，直入套管；右肋緣下鎖骨中線處作第3孔，膽道鏡檢查、取石，也用于放置 T 型引流管；劍突下 10 mm 處作第4孔，用于縫合操作縫合膽總管。術中，腹腔鏡探查腹腔，確認病變位置后，先切除膽囊，游離膽囊頸、膽總管，抽凈膽汁，膽總管前壁作切口，取石完畢后膽總管內置 T 管引流，縫合膽管切口，術畢，在第2孔處留置腹腔引流；術后3月行 T 管造影，確診符合T 型引流管拔出要求，即可拔管。對照組常規行開腹取石術，根據患者身體條件選擇全麻或連續硬膜外麻醉，先切除膽囊，再切開膽總管前壁，盡量取凈結石，留置T 管引流，縫合膽管，留置腹腔引流管，逐層縫合切口，術后3月行 T 管造影，確診符合T 型引流管拔出要求，即可拔管[3]。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術中補液量、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間。同時監測兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 20.0統計學軟件分析所有數據，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，并采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，用百分率（%）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后恢復指標比較

觀察組手術時間較對照組略短，但差異無統計學意義P>0.05；觀察組術中出血量、術中補液量、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均顯著少于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義，見表1。

2.2 術后并發癥及預后比較

觀察組術后發生返流性食管炎1例、切口愈合不良1例，并發癥率為6.67%（2/30）；對照組發生返流性食管炎2例、切口愈合不良3例、肺部感染1例，泌尿系統感染1例，并發癥率為23.33%（7/30）；觀察組并發癥率（6.67%）顯著低于對照組（23.33%），差異有統計學意義P<0.05（P=0.028，χ2=4.623）。兩組并發癥患者病情較輕，經治療后好轉均出院。

3 討論

膽總管結石為常見急腹癥，患者膽囊結石對膽管造成了不同程度的阻塞，導致患者膽汁排出受阻，膽管壓力升高，引起腹部疼痛等急癥[4]。目前，膽總管結石多采取外科手術方法取出結石，以達到徹底治愈的目的，但常規開腹術式需作腹部切口，并切除膽囊及切開膽總管，從而取出結石，對患者膽道系統損傷較多，后期膽管愈合較慢，患者恢復期較長，不利于患者術后生活質量水平[5]。該院在膽囊結石、膽管結石應用腹腔鏡、膽道鏡治療中取得了較好的效果。為探明腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的療效，該次研究對腹腔鏡聯合膽道鏡切開膽管取石術臨床療效進行了對比分析，結果顯示：觀察組術中出血量、術中補液量、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均顯著少于對照組（P<0.05），可知該微創術式治療膽總管結石理想。

近年來，腹腔鏡、膽道鏡技術逐漸優化成熟，在肝膽外科手術中應用逐漸增多，較多文獻報道其手術效果滿意，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石療效可靠，與該次研究一致，可知該微創術式應用價值較高[6]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療進一步減少了手術創傷，故患者恢復較快，同時也降低了手術并發癥風險，國內文獻報道腹腔鏡聯合膽道鏡治療術后并發癥率較傳統術式，并發癥率降低約11.63%～30.58%，臨床安全性較高[7]。該研究發現觀察組并發癥率（6.67%）顯著低于對照組（23.33%），并發癥約降低16.66%，與上述文獻研究一致，提示腹腔鏡聯合膽道鏡術式較開腹術式并發癥風險顯著降低。當前，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石技術尚在不斷改進中，尚無統一的適應癥標準，臨床普遍認為結石直徑2.0 cm以下、膽總管直徑0.6 cm以上（擴張）、急性梗阻性膽管炎可采用該術式；但膽囊/道惡性病變、多次膽道手術史、腹腔感染者、無法耐受氣腹、肝內外膽管狹窄等不適應該術式，應選擇開腹術式，目前臨床爭論較多，仍需深入大樣該研究[8]。

綜上所述，膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療效果較為理想，并發癥風險低、術后恢復效果高，應推廣使用該微創療法。

[參考文獻]

[1] 韓廣山，董海霞. 腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術同期治療膽囊結石與膽總管結石的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2014（2）：125-127.

[2] 唐宗懷，國維克. 腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 中國衛生標準管理，2014，5（7）：39-42.

[3] 廖重五，杜海玲，江寅.腹腔鏡聯合膽道鏡對膽總管結石的療效及安全性分析[J].陜西醫學雜志，2014（12）：1584-1585.

[4] 汪小萬，趙中偉，崔杰，等. 腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯合治療膽總管結石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志，2014，22（4）：280-282.

[5] 王兵，楊冬林，盧明軍.腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察[J].山東醫藥，2015（4）：86-87.

[6] 韓磊，張巍，郭楊，等.膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽總管結石的療效及預后[J].現代生物醫學進展，2015，15（19）：3694-3697.

[7] 張磊，趙偉. 腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察[J].牡丹江醫學院學報，2015，36（6）：63-65.

[8] 張磊，宋曉靜，周文策，等. 十二指腸鏡、電子膽道鏡和腹腔鏡序貫治療膽總管結石合并膽囊結石834例臨床觀察[J]. 臨床肝膽病雜志，2014，30（5）：428-430.

（收稿日期：2016-06-18）