1例肺結核合并原位癌的病例報告

何坤

【關鍵詞】 肺結核；原位癌；病例報告；文獻分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.153

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的一種危害人類健康的慢性傳染性疾病， 我國為結核高發國家之一， 每年發病率呈逐年上升趨勢[1]。其診斷主要是通過臨床癥狀、影像學檢查、痰抗酸桿菌、纖維支氣管鏡檢查等。金標準為痰標本抗酸桿菌陽性。但在部分患者中表現為癥狀不典型的肺部孤立結節（solitary pulmonary nodule， SPN）， 隨著年齡增長， 結核合并肺癌發病率逐漸升高， 現對本院1例結核合并肺癌病例進行整理， 結合相關文獻進行分析如下。

1 臨床資料

1. 1 病例資料及輔助檢查 患者， 男， 63歲， 工人， 因“咳嗽、咳痰2個月”于2015年1月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰， 為少量白色粘痰， 外院就診2次， 胸片均提示左肺陰影。本院門診胸部CT提示（見圖1）：左肺結核伴空洞形成， 合并肺癌待排。為明確診斷， 以“肺部陰影待查”收入院。既往有40年吸煙史， 20支/d， 無長期粉塵、傳染病患者接觸史。

1. 2 體格檢查 全身各淺表淋巴結未捫及腫大， 氣管居中， 胸廓對稱， 呼吸動度一致， 雙側語顫對等， 叩診雙肺呈清音， 聽診雙肺呼吸音清晰， 未聞及明顯干濕啰音， 余未見明顯異常。

1. 3 入院處理 胸部增強CT提示：左肺上葉結節影可見毛刺、分葉改變， 增強后左肺上葉結節影呈輕度強化， 診斷考慮左肺結核， 伴空洞形成。實驗室檢查：結核抗體、結核菌素試驗（PPD）陽性、血沉增快， 腫瘤標志物、降鈣素原、血常規各項指標均正常。纖維支氣管鏡下顯示左固有上葉黏膜炎癥改變， 抗酸桿菌3次陰性。肺泡灌洗液未見腫瘤細胞， 見中量淋巴細胞為主的炎細胞。纖維支氣管內膜刷檢病理活檢：考慮鱗狀細胞癌。免疫組化結果：少量鱗狀上皮重度異型增生， 疑癌。見圖2。經院外會診結論：原位鱗狀細胞癌。纖維支氣管鏡結核快培：抗酸桿菌陽性。

1. 4 臨床診斷與治療 ①左肺肺癌（原位鱗癌）。②繼發性肺結核：左肺涂（-）培（+）初治。立即進行“胸腔鏡下左肺上葉切除+淋巴結清掃術”。術后病理組織結果：結核。術后患者服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療1年。

1. 5 預后及隨訪 在術后患者服用抗結核藥物期間定期監測肝腎功能及復查胸部CT。肺部未見病灶。

2 討論

肺結核、肺癌均為呼吸系統疾病， 隨著肺癌發病率逐年上升， 二者在臨床上表現有相似之處， 易漏診、誤診， 特別是SPN。在近幾年， 隨著經濟發展、胸部CT普及， 孤立性肺結節的發現率明顯提高。影像學檢查手段善于發現病灶， 可了解病灶部位、大小、形態、密度， 結合患者年齡、吸煙史、臨床癥狀綜合判斷結節性質。部分典型表現可輔助臨床得到正確診斷， 但大部分情況下僅根據影像學檢查無法明確結節性質。而其中去氧葡萄糖正子斷層造影（FDG-PET）其靈敏度為80%～100%， 特異度為40%～100%[2]， 廣泛應用于惡性腫瘤診斷、分期、治療效果評估， 但其價格昂貴， 對于<8 mm的結節假陰性率高， 使用有限。目前臨床中多采用CT引導下經皮肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡刷檢、纖維支氣管鏡下針吸活檢、經超聲支氣管鏡引導下針吸活檢術（EBUS-TBNA）等微創方法完成肺部結節病理診斷， 制定下一步治療方案。具體闡述如下。

若病變位于亞段及以上氣管可通過纖維支氣管鏡刷檢、針吸活檢獲得病理結果以確診。若病變位于肺部外周靠近胸膜處， 或在肺部中央但纖維支氣管鏡無法達到時， 可選擇經CT引導下經皮肺穿刺活檢， 選擇較短路徑穿刺， 避開肋骨、大血管、肺大泡、葉間裂等， 其最常見并發癥為氣胸及出血， 因此有必要在術前了解患者自身體質， 進行胸部增強CT明確病變與大血管關系， 盡量避免出現并發癥。穿刺時盡量選擇粗穿刺針， 避開腫瘤中心液化壞死區， 進行多點穿刺提高陽性率。

EBUS-TBNA是縱隔及肺門淋巴結取樣以及相鄰的氣道肺部病變微創方式， 其靈敏度、準確度和患者的EBUS-TBNA陰性預測值分別為78.2%、91.8%和88.3%[3]。肺癌分期指南建議， 對于影像學上異常腫大的淋巴結最好先進行EBUS-TBNA檢查， 有助于肺癌分期判斷。EBUS-TBNA在肺內和胸部腫瘤的應用， 及其在結節病、淋巴瘤和結核的診斷方面作用很大。特別是對于患者在早期結節病與肺實質腺病， EBUS-TBNA比常規支氣管鏡方式具有顯著較高的診斷準確率。通過EBUS-TBNA獲得的樣本可多向分析淋巴瘤和評估肺癌。樣本可用免疫組織化學組織學評價、流式細胞儀、熒光原位雜交， 并且如果可以得到良好的品質的樣本可以進行染色體分析。另一個EBUS-TBNA的優勢是可進行重復操作、微創的檢查方法。特別是與重復的外科手術相比， 誘導治療后縱隔再分期可以安全地完成。隨著分子分析技術的改進， 全面基因表達分析將成為管理患者肺癌的重要手段。用于組織取樣EBUS技術的針頭進一步發展可能會幫助支氣管鏡獲得理想的組織[4]。

在本病例中肺結核、肺癌兩種疾病同時存在， 在診療過程中， 應結合臨床資料、胸部CT、纖維支氣管鏡刷檢結果， 而對于縱隔及肺門淋巴結腫大以及相鄰的氣道肺部病變應完善EBUS-TBNA， 盡可能獲得病理結果， 盡早明確診斷， 制定下一步治療方案， 提高治愈率、改善預后， 避免誤診、漏診。

總之， 作者提倡使用安全、高效、微創的診療方法來盡早完成臨床疾病診斷， 更好指導臨床治療方案。

參考文獻

[1] Kim SW， Kim SI， Lee SJ， et al. The effectiveness of real-time PCR assay， compared with microbiologic results for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tuberculosis & Respiratory Diseases， 2015， 78（1）：1-7.

[2] Wahidi MM， Govert JA， Goudar RK， et al. Evidence for the Treatment of Patients With Pulmonary Nodules： When Is It Lung Cancer？ ： ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （2nd Edition）. Chest， 2007， 132（3 Suppl）：94S-107S.

[3] Erer OF， Anar C， Erol S， et al. The utility of EBUS-TBNA in mediastinal or hilar lymph node evaluation in extrapulmonary malignancy. Turkish Journal of Medical Sciences， 2016， 46（1）：112-119.

[4] Nakajima T， Yasufuku K， Fujiwara T， et al. Recent advances in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Respiratory Investigation， 2016， 54（4）：230-236.

[收稿日期：2016-09-07]