醫療糾紛病理尸檢結果探討

程建軍　李繼芳　張偉華

摘 要 目的：探討醫療糾紛病理尸檢結果。方法：抽取2010年1月至2016年1月產生的50例醫療糾紛尸檢案例作為研究對象，其中受司法機關委托16例，受衛生行政部門委托34例。年齡33h-70歲。男27例，女23例，用10%福爾馬林對標本固定，實施HE染色，并在光鏡下細致觀察，部分標本做法醫毒化方面的分析。結果：本次選取的50例案例在未接受法醫尸檢前，醫療機構均將其定性為因疾病自然死亡情況；50例案例經法醫尸檢后確認18例因相應醫療事故死亡，醫療機構診斷與法醫尸檢結果符合率為64.00%（32例）；18例發生相應醫療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等（P<0.05）；50例案例中醫療事故所占比例（36.00%）與非醫療事故（64.00%）對比差異顯著（P<0.05）。結論：針對有死亡事件涉及的醫療糾紛，行系統的尸體解剖，對死因準確分析，可達到正確處理和防范的作用，需引起相關部門的重視。

關鍵詞 醫療糾紛 病理 尸檢結果

作者簡介：程建軍，山西省太谷縣公安局；李繼芳、張偉華，山西省壺關縣公安局。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.425

尸檢是指通過解剖檢驗已死亡的機體，對死因查明的一項醫學手段。隨著社會的進步，近年來公眾法律和維權意識不斷提高，明顯增多了醫療糾紛幾率，其中有死亡事件發生的醫療糾紛更是各方關注的焦點 。通過病理學尸檢，可正確鑒定及處理此類糾紛，是對醫患雙方合法權益進行保護，保障醫療安全的關鍵 。本次研究選取50例尸檢資料，分析其臨床、病理學方面的特征，現回顧結果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

抽取2010年1月至2016年1月期間產生的50例醫療糾紛尸檢案例作為研究對象，其中受司法機關委托16例，受衛生行政部門委托34例。年齡33h-70歲。男27例，女23例。

（二）方法

指定經驗豐富、專業技術過硬的法醫人員完成50例醫療糾紛尸檢工作，10%福爾馬林對標本固定，實施HE染色，并在光鏡下細致觀察，部分標本做法醫毒化方面的分析。記錄50例尸體法醫解剖檢驗結果，將所得數據給予統計學分析后得出結論。

（三）統計學方法

本文中50例車禍所致顱腦損傷患者性別、年齡、發病部位、顱腦損傷類型、受傷至傷殘鑒定間隔時間、傷殘鑒定結果等數據均屬于計數資料，需經n（%）表示，將其輸入Excel表中并利用SPSS.20統計學軟件給予相應分析（X2檢驗），所得結果P<0.05則提示數據差異具統計學意義。

二、結果

（一）病理診斷符合率

本次選取的50例案例在未接受法醫尸檢前，醫療機構均將其定性為因疾病自然死亡情況；經法醫尸檢后確認18例因相應醫療事故死亡，醫療機構診斷與法醫尸檢結果符合率為64.00%（32例）。

（二）死因分析

50例案例經法醫尸檢可知，18例發生相應醫療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等，數據對比差異顯著（P<0.05，有統計學意義）；50例案例中醫療事故所占比例（36.00%）與非醫療事故（64.00%）對比差異顯著（P<0.05，有統計學意義），如表1。

表1：50例醫療糾紛具體死因分析

（注：*與醫療事故死亡率對比P<0.05； 與同項目其他比例對比P<0.05。）

三、討論

近年來，臨床病理尸檢率有一定下降，對其原因進行分析，與我國近年尸檢工作嚴重削弱有關。隨著醫療水平的提高，公眾法律意識增強，常有醫療糾紛事件發生，有研究示自2005年后，臨床尸檢率有所降低，醫院內開始有較多的爭議委托尸檢的事件，一旦有患者死亡案例糾紛出現，則法醫學尸檢為必須工作，其可為醫療糾紛案例的訴訟和解決提供相關理論支持。此外，醫療爭議委托尸檢率升高，提示社會向前發展，且人們法制觀念漸增強，從某種角度而言，病理尸檢率的降低提示醫學及社會的退步，二者有較大不對稱性和矛盾性存在。院方考慮主動提出尸檢會承擔風險，主要是法律訴訟風險與醫療糾紛風險。醫院一旦有死亡事件出現，對于院方，不是主動尸檢，而是科平處理，擔心尸檢結果會影響院方。雖醫療設備越趨先進，但誤診及誤治問題仍無法避免，即便因誤診及誤治引發患者死亡，院方也基本不會主動尸檢，而對于司法部門，在審理此類案件時，通常依據《侵權責任法》認為院方存在醫療服務質量不達標和不到位的問題，故不會主動提出尸檢。同時，死亡患者家屬期望過高，一般情況下，針對治療結果，家屬均會有過高期望，但醫學屬一段創新及發展的學科，經驗在不斷積累，故醫院內不可避免會有死亡病例，當有死亡情況出現時，特別是急癥患者，家屬較難接受尸檢。臨床為使上述問題得以解決，需選擇一定措施，進而可促醫學更好發展。尸檢工作人員需對因醫療糾紛而引發的相關解剖有效利用，進而提升臨床醫生的解剖能力和經驗；另外，醫療機構及醫師均需加強對病理尸檢工作的重視力度，院方還需加強法制宣傳，使家屬消除顧慮，與醫院達成共識，促尸檢工作更好進行。隨著醫療糾紛發生率的增加，對臨床尸檢和法醫尸檢將有更高要求，需引起相關部門重視。

（一）綜合分析

各項研究資料顯示 ，新生兒死亡、猝死爭議較大，常需法醫進行尸檢確定是否屬于醫療事故，分析原因為家長對新生兒過于重視，而猝死患者生前并無典型臨床表現，家屬一時難以接受死亡事實。此外有研究表明，家屬不了解醫學知識、誤解醫療機構功能、醫療單位服務態度較差等因素也是導致醫療糾紛的主要原因。法醫是公安部門的重要組成部分，以往主要參與各類刑事案件偵破過程并起到顯著作用。近年來隨著人們自我保護意識逐漸增強，法醫已越來越多的參與醫療糾紛處理過程中。研究表明，尸檢是解剖檢驗已死的機體從而明確其死因的醫學手段，醫療糾紛大多因醫療機構、家屬雙方對死者死因存在異議所致，法醫尸檢是查明死因并使醫療糾紛得到正確處理的唯一途徑 。有資料顯示，通過正確的法醫尸檢，可明確死者具體死亡原因，對維護醫療機構、家屬利益均具有積極意義，在促進醫學科學發展、保障醫療安全等工作中也起到至關重要的作用。

本文研究中，法醫對50例產生醫療糾紛的尸體進行解剖檢驗可知，醫療機構診斷與法醫尸檢結果符合率為64.00%（32例）；18例發生相應醫療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等。提示通過法醫檢驗，使18個家庭利益得到有效保障，同時也為32起醫療糾紛中涉及的醫療機構正名。

（二）病理尸檢死因鑒定價值

近年來，受各種因素影響，與醫療糾紛相關的尸檢案例呈上升表現，表明針對有死亡事件發生的醫療糾紛，采用尸檢的方式對死因明確，此種做法漸被公眾接受 。法醫尸檢對于解決死因有爭議或死因不明醫療糾紛具重要的不可替代的作用，是一項最權威、最直接的明確死因的手段。本次選取的50例案例，經尸檢對死因明確14例，占28%，臨床診斷有16例誤診，占32%，共計60%，與相關報道一致 。經病理尸檢，可明確誤診或診斷不明死亡案例的病因，除為有關部門處理醫療糾紛提供準確、科學的依據外，更是醫務工作者探索醫學真理、積累經驗，為公眾提供更全面醫療服務的保障。

（三）與死亡有關醫療糾紛尸檢要點

針對有醫療糾紛涉及的尸檢檢驗，需強調其合法性、科學性、透明性、公正性，才可為醫療糾紛獲得有效處理提供準確、科學的參考依據，故需重視以下要點的把握。

1.資質合法：可承擔尸檢任務的機構需經市級衛生行政部門驗收，具相應條件，取得相應資格，并向公眾公示和公告。主檢人員需為“雙師型”，除理論基礎掌握扎實外，臨床病理診斷經驗還需豐富，另外，還需對法醫病理知識熟悉，且具《法醫病理鑒定》執業證，以保證尸檢報告的權威性及準確性。在考評和審核人員資格時，需注意其工作經驗、學習經歷、工作能力、工作經驗等資料匯總，全面把控，以確保尸檢成效。

2.尸檢有效時間把握：據《醫療事故處理條例》相關規定，臨床患者死亡，當死因有異議或醫患雙方均無法確定死因時，需在死亡后48h內實施尸檢；若具凍存尸體的條件，尸檢時間可延長至7d。因人體在死亡后會出現系列繼發性改變，時間越長，變化越大，故越早開展尸檢效果越好，反之會增加尸檢難度，影響檢驗結果的可靠性。但在實際工作中，大部門患方家屬對尸檢不能較快依從，促使時間通常超過48h。針對此種情況，處理醫療事件的人員需對患方情緒積極安撫，經多種途徑的宣教，使其對尸檢的重要性明確，將糾紛盡快引入正常處理程序，避免引發群體性或惡性事件 。對堅決拒絕尸檢或故意拖延時間的醫療糾紛，需向其明確拒絕尸檢所引發的嚴重后果，要求在同意書上簽字，不配合者，可邀請公檢法人員或當地村、居委會或死者單位，在尸檢知情同意書上簽字。

（四）尸檢的開展

醫療糾紛尸檢同法醫尸檢存在差別，實施尸檢需經家屬簽字。尸檢前，應對尸檢知情同意書、死亡證明檢查，收集查閱病歷，對醫患雙方的陳述聽取，以對糾紛的焦點了解，就嚴謹的解剖方案進行制定。尸檢過程中，安排醫患雙方人員到場監督，以確保公正性及透明確。尸檢需全面系統，包括盆腹腔、頸部及主要內分泌腺，依據需要，可提取胸腹水、尿液、血液等進行檢查。尸檢報告需在實施尸檢后1月內發現，病例較特殊時，可延至45d。報告簽發后，需對提取的臟器、原始尸檢記錄、病理切片等保存，以備質證和復核。

（五）陰性解剖

尸檢過程中，陰性解剖為不可回避的一項問題，本組有2例屬陰性解剖，楊清玉等 針對714例猝死的病例報告中，陰性解剖占6.4%，表明陰性解剖仍有一定發生幾率。引起陰性解剖的原因較多，如取材部位不準確、尸檢不仔細、目前科技水平尚不足對致死性疾病發現等，故尸檢前，需向患方交待出現陰性解剖的可能性，使其理解，有助于糾紛的解決，也是病理解剖需深入研究的難題。

綜上，針對有死亡事件涉及的醫療糾紛，行系統的尸體解剖，對死因準確分析，可達到正確處理和防范的作用，需引起相關部門的重視。

注釋：

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