山西省異地就醫直接結算路徑優化研究

常文瑩

摘 要：在2016年兩會上，李克強總理在答記者問時指出：政府下定決心要推進全國醫保聯網，要在今年基本解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。在此之前，山西省根據2014年《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》要求，于2015年基本實現了省內異地住院費用直接結算。此外，建設全國異地就醫直接結算平臺，實現參保人員異地就醫持卡直接結算，已正式提上日程?；诖?，介紹山西省異地就醫直接結算工作現狀，并根據數據分析為其工作的進一步開展提出幾點政策性思考。

關鍵詞：山西??；異地就醫直接結算；路徑優化

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0044-02

近年來，隨著城鎮化進程的加快，人口流動量日趨增多，民眾異地就醫需求亦日益增強。但由于以往的手工報銷的報銷程序復雜、報銷時間長等原因已經難以滿足民眾需求。以及由于實行屬地化管理的中國基本醫療保險制度，造成患者異地就醫需求和屬地化管理政策間難以達成協調一致。因此，異地就醫直接結算問題被老題新談。如何做好省內異地就醫直接結算工作，將是本文探討的題中之意。

一、異地就醫直接結算概述

省內異地就醫直接結算（簡稱“就醫直接結算”）是指參加基本醫療保險的參保人員（職工或居民），符合參保人所在統籌地區（簡稱“參保地”）醫療保險經辦機構政策規定，或向參保地醫保經辦機構申請并經審核備案，辦理并將有關信息上傳省內異地就醫直接結算信息管理系統（簡稱“省內異地就醫平臺”），持《中華人民共和國社會保障卡》（簡稱“社?？ā保┰趨⒈５匾酝獾氖冉y籌地區醫療保險定點醫療機構就醫或定點零售藥店（簡稱 “兩定機構”）醫療保險費用結算的行為。

二、省內異地就醫直接結算工作路徑優化選擇

除了相關的政策文件出臺外，優化異地就醫政策還需要其他相關配套設施。筆者認為，可從以下幾個方面對優化異地就醫政策提出幾點政策性思考。

（一）統籌協調，不斷提高管理服務水平

為了確保異地就醫直接結算這項便民、利民、惠民工程的順利開展和實施，把醫療保險事業真正辦成一項惠及全市參保人員的“民心工程”，省內各市醫保中心應不斷統籌協調，并努力提高自身管理服務水平。首先，省市之間，市與所轄縣（市、區）之間都要在異地就醫申請登記審核批準、異地費用定期結算清算、業務經辦操作管理服務等方面完善協調機制。建立省醫保中心、市醫保中心、醫院醫保辦（科）、患者的多維度環形聯絡網。通暢流程進行信息反饋，及時反饋溝通解決直接結算中的問題和困擾。其次，在建立異地就醫直接結算工作中，根據全市易發多發病種、全省重點醫院醫療特點，以暢通醫保運行機制為目標，創新方式，鋪路架橋，建立完善三個運行機制：一是建立全省范圍內的異地就醫結算平臺；二是制定社?！耙豢ㄍā本歪t結算辦法，實現“一卡通”就醫結算便利；三是開通醫療直通車，醫?；颊咴谑〕?、市、縣均可及時結算醫療費用，大病患者不再需要個人墊付醫療費，也不再為醫療費用結算而跑遠路。最后，在各大定點醫院登記處等窗口張貼省內異地就醫直接結算流程圖，讓患者了解省內異地就醫流程；整合醫院入院登記處、結賬處、醫保辦等相關行政職能部門的資源，建立直接結算醫院醫保辦專員、醫保辦主任、外聯部長（院方信息網絡人員）至市醫保中心、省醫保中心、信息公司（省級平臺系統開發商）的信息反饋通道。共同方便服務患者省內異地就醫直接結算。此外，還應完善多方協調機制，使省內異地就醫暢通，不斷提升管理服務水平。

（二）積極推行“一卡通”，實現刷卡即時結算

截至當前，山西省雖然已基本實現省內聯網，實現患者持“一卡通”直接結算，方便參保者的異地就醫。但與此同時，值得我們注意的是，當前職工醫?？ㄟ€未實現全國通用。不僅對普通患者造成困擾，對某類特殊人群的異地就醫直接結算問題也是一個障礙。一方面，針對異省就醫者以及隨遷老人等，他們因外地就醫或異地居住等原因，醫?？ㄟ€尚未能在其就醫地或居住地買藥，而醫?？▋柔t?；鹨嗖豢扇〕鍪褂?，造成醫保資金中“死錢”的存在，且數額龐大。另一方面，對于在全國范圍內流動較為頻繁的人員，如建筑行業工人等，因工作原因，異省就醫是其常態，這類群體對于“一卡通”實現全國結算的需求日趨突出。針對特殊人群推行全國通用的“一卡通”，不僅在技術上可行，而且有利于促進社會公平。

（三）更新思維：流量思維、平臺思維、極致思維、定制思維

眾所周知，異地就醫涉及到就醫人員與醫保資金的流動，且傾向于由經濟、醫療水平低的地方向經濟、醫療水平高的地方流動。如何控制人員與資金的流向與流量問題，將是醫保機構面臨的新挑戰。醫保機構只有不斷更新自身思維，與時俱進。將創新思維貫穿于異地就醫直接結算工作的始終，努力做好流量控制、平臺建設，并對工作中的細節做到有效把控，具體問題具體分析，才能為異地就醫直接結算工作的開展提供切實可行的導向。

（四）按照標準完成逐個驗收業務系統升級改造工作

由于省內各地區開展異地就醫直接結算時間點不同，因此需對癥下藥，針對不同地區不同狀況采取相應有效措施。首先，對于開展異地就醫直接結算工作較早的地區，如省直、大同、晉城、臨汾、朔州、運城等市要確保其運行（雙向）平穩。其次，對于開展工作相對較慢地區，如晉中、忻州、陽泉、太原、長治等市，要積極調研，總結工作開展過程中的不足，加快推進異地就醫直接結算工作。

（五）不斷完善異地就醫直接結算信息平臺

異地就醫直接結算不僅是一項社會服務功能，也是一項系統工程。為使省內各地市異地就醫直接結算信息平臺溝通鏈接更加流暢，省醫保中心應不斷整合資源，健全網絡，從科技手段上提供支撐。例如：開辟“一卡通”渠道；開發、更新升級軟件系統，保證異地結算的快捷高效；建立數據分析系統，連接省醫保中心平臺，互相測試；建立咨詢服務平臺，配置專門的咨詢服務人員，現場解答廣大參保人員的疑問，現場宣傳異地結算的相關政策、規定和異地結算的方法、流程，有針對性地提供跟蹤服務，從技術手段和服務方式上滿足廣大醫?；颊叩脑V求。

（六）加大宣傳力度，擴大參保人員受益面

黨中央提出，新常態下民生工作的總要求是：“守住底線，突出重點，完善制度，引導輿論?！币虼?，圍繞工作要求分層次推進輿論成為異地就醫直接結算宣傳工作的重點。首先，醫療保險部門就要轉變觀念，積極作為，變消極被動宣傳為積極主動宣傳，傳播醫保改革的正能量。在醫保處在起步試點階段，存在覆蓋人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服務水平不高等問題。進入全民醫保階段后，醫保作為一種全民共享的公共服務產品，要求醫保部門及時回應，主動發聲，讓醫保的政策業務、工作動態、保障成效、困難問題等為全民所知曉，為全民所理解。其次，需要形成正確的宣傳策略。要加強對醫保改革的全面總結，挖掘宣傳主題，占據宣傳高地。一要加強醫保輿情收集分析，把醫保部門的宣傳主題與輿論關注很好地結合起來，做到“貼近實際、貼近生活、貼近群眾”。二要建立健全醫保宣傳的領導機制和工作機制，做到宣傳工作有人管、有人抓。把宣傳工作與業務工作一同計劃、一同部署，形成醫保宣傳的長效常態，改變當前一些地方醫保宣傳的臨時性、片段性。三要落實醫保宣傳的經費保障。醫保宣傳需要投入。再次，需要構建醫保宣傳大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方針，緊緊圍繞醫改大局，遵循“壯基干、強基層、建機制”的思路，進一步健全醫療保險宣傳體系?！皦鸦伞?，一是鞏固行政部門、經辦機構、研究會（協會）“三位一體”的醫保宣傳組織機構，特別是要壯大醫保研究會（協會），在全國地級以上城市普遍建立起醫保研究會（協會），發揮行業組織的優勢，向社會各界和廣大群眾宣傳醫療保險。二是壯大專業刊物、網站等醫療保險宣傳平臺，擴大覆蓋面，增強影響力，打造醫保宣傳品牌。三是在壯大媒體宣傳陣地的同時，探索醫保公益代言人、志愿者等宣傳觸角，明確參保單位、社區和“兩定”機構在醫保宣傳方面的義務，廣泛建立宣傳平臺，使醫保宣傳更加貼近參保人員?！敖C制”，就是要完善與醫保宣傳相關的工作機制，調動相關方面做好醫保宣傳的積極性。醫保行政部門、經辦機構可以將一些醫保宣傳工作委托醫保研究會（協會）開展，完善系統內外的宣傳資源整合機制。醫保系統可以借助公共媒介開展醫保宣傳；可以通過將醫保宣傳納入協議考核，促使“兩定”機構主動開展醫保宣傳；可以通過獎勵，激勵社區等基層機構加強醫保宣傳。通過宣傳資源整合，逐步建立起報、刊、臺、網、機（手機等終端）、欄“六位一體”的宣傳平臺。

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[責任編輯 劉嬌嬌]