ASMUSSEN的風險管理理論在國內地鐵工程中的應用初探

陳悅

摘 要：從地鐵事故的慘痛教訓中可以看出風險管理的必要性和重要性，因為風險因素的不確定性會嚴重影響地鐵工程建設目標（進度、預算投資、覆蓋范圍、質量）的實現。造成地鐵事故的原因有很多，然而一直以來人們多從技術問題和自然環境因素來分析風險的形成，卻很少從地鐵工程項目的組織架構和合同承包這些管理層面來看待問題?？紤]到我國獨特的政治結構和正處在高速經濟發展時期，衡量地鐵工程的風險問題也應該考慮到社會大環境的因素。

關鍵詞：地鐵工程 風險管理 應用

中圖分類號：U455.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）09（a）-0072-03

自從世界上第一條地鐵于1863年在倫敦建成之后，全世界都在目睹地鐵以驚人的速度發展，尤其在中國。據不完全統計，我國軌道交通通車里程數在過去10年飛速增長，年均復合增速達到了25%。截至2015年底，我國累計共有25個城市建成投運城市軌道交通線路111條，路網長度3 286 km。其中北京以17條地鐵線榮居全國線路最多的城市，上海以548 km成為地鐵里程最長的城市。從總投資看，2014年全國軌道交通總投資達2 899億元，2015年超過3 000億元。

在這驚人的發展速度背后，是日新月異的地鐵建造技術，以及讓人們不可忽略的地鐵安全隱患：無論是地鐵建造過程中存在的安全風險還是運營時發生的安全事故都會給人民生命財產造成不可估量的損失。地鐵施工中的事故屢見不鮮：2003年7月，上海地鐵4號線黃浦江隧道口工地發生地面沉降，導致中山南路一棟8層樓房嚴重傾斜；2011年8月，上海地鐵11號線周浦東站高架區間澆筑蓋梁時發生腳手架倒塌事故，造成2死4傷；2016年6月深圳地鐵在建10號線發生管道被挖，導致泄漏；等等。地鐵運營時發生的事故有：2009年12月上海地鐵1號線陜西南路發生兩車相撞事故，乘客在車廂中滯留4 h以上；2011年9月上海地鐵10號線兩列車在豫園追尾相撞，造成21人重傷，271人受傷，地面交通受到極大影響；等等。

1 Rasmussen的風險管理理論

1997年，丹麥學者Jens Rasmussen在經過多年跨領域的風險管理研究以及和德國洪堡大學“New Technology and Work”課題組的合作，建立起一套風險管理模型。該研究起步于為有害工業環節設計控制安全系統，之后將重點轉移到人為失誤分析領域，通過對比實驗數據和事故記錄來進一步模擬真實情境下的風險組成。此后Rasmussen在項目的組織架構層面重新審視了他的試驗結果，并開始在管理層面考慮決策性失誤。同時，安全法規也被運用到他的研究中。Rasmussen在研究中意識到了將不同領域的研究結果結合起來對于單獨個體和決策者來說是有用的，但對分析整個風險管理系統作用不是很大。因此他決定在他原先控制理論的基礎上建立一個從上至下的系統。

這個系統簡而言之就是“社會-技術框架”。在此框架下可以模擬事故發生的環境和預先設定的各種條件。環境條件如市場競爭、經濟與政治壓力、法律法規、日益增長的社會安全意識等。

總而言之，Rasmussen的模型是一個有關工作系統約束力、可接受結果的界限和主觀對適應能力評價的一種行為形成機制，而不是一個簡單的基于人為失誤、按照事件發生先后順序來做的任務分析。模型里有6層決策者，從最高層的立法者（政府）到最底層的系統操作員（工作）。

“社會-技術框架”的每一層都包括很多研究領域，而且都受到各種來自外部環境的刺激，并會把這些刺激傳到下一層。在最高層，政府通過法律系統來維護社會的安定。這一層的法律法規能夠為相互沖突的安全目標和可接受的人為行為界限設置優先級；研究領域則包含了政治學、法律、經濟學、社會學等內容，并且公眾有機會參與這一層的決策過程。第二層的主角是監管者和各職能機構，他們的職責是把最高層制定的法規在他們自己的部門執行下去。這一層里，社會學家和管理學專業人士會貢獻他們的力量。法規在第三層公司層將繼續被執行下去，同時更多的細節和適應于當地條件的條文會被補充進去讓法規更加可操作。第四層是管理層，這一層中公司將被分解為好幾個職能部門，并決定了下一層——員工層的各項工作。員工層中，每一個員工的活動、他們的心理、與環境和同事的互動以及科技方面都會被深入研究。最后一層是工程技術層面，涉及到對各項設備的設計開發、施工過程的操作與控制等具體的技術問題。

每相鄰兩層，信息輸入和輸出最終形成了一個封閉的反饋信息環。這樣一個雙邊的交流模式就形成了：高層的決策者將他們的決策傳遞給低層，同時低層會把工作中收集的有價值信息向高層傳遞。此時信息環的每一層也都受到來自環外時刻改變并難以預測的干擾力作用，如市場調節、金融壓力、教育水平、科技水平等。因此在風險管理中，每一層受到來自環內各層約束力以及環外各界的壓力都需要考慮到。

進一步說，模型里每一層每個個體都會遇到適當的安全運營問題。什么程度上看某個行為是“安全”的？在復雜多變的環境里去定義“安全運營”的具體標準是很難的。所以Rasmussen基于功能的抽象方法來定義“安全運營”。他首先建立了3條邊界來控制風險管理中的系統表現：經濟失敗邊界、可接受結果邊界和不可接受工作量邊界（見圖1）。每個邊界分別把約束力反映為經濟約束、安全法規約束和個人無法接受的工作量約束。

在這個模型中，運營點的位置受到外界的力量影響，會逐漸遠離經濟失敗邊界和不可接受工作量邊界，慢慢向可接受結果邊界靠近。公司和組織機構會盡力將運營點遠離可接受結果邊界用來防止事故發生。所以隨著時間流逝，一個代表著可接受的運營極限的臨界邊界就形成了。各邊界到運營點的變化率會引起人為行為的變化：一段時間后，適應性的行為會讓人們跨過安全法規邊界，向功能性可接受行為移動。一旦邊界處失去控制，這個移動就會造成事故的發生。Rasmussen給出了切爾諾貝利核泄漏的例子，指出這個事故不是由獨立的操作失敗和人為失誤這兩者的巧合造成的；而是由一個在競爭環境中的成本效率壓力影響之下，系統的組織行為向事故移動的結果?？傊?，從例子中可以很明顯看出事故往往是由那些試圖適應環境刺激的行為緩慢積累造成的，而不是由一個獨立的操作失誤造成的。

2 上海地鐵10號線案例分析

2011年9月27日，上海地鐵10號線發生追尾事故，造成近300人受傷。此后公布的調查結果顯示此次事故不是信號系統的問題，而是地鐵運營中應急管理的問題。接下來Rasmussen的風險管理理論將被應用到案例中來詮釋事故的產生。

首先按照“社會-技術框架”理論，上海地鐵的組織管理構架可以搭建起來。上海政府于2001年建立上海申通地鐵股份有限公司，后者負責經營上海所有的地鐵線路。申通公司屬于大型國有企業，擁有260億上海久事公司和上海城投集團的注冊資本。上海申通公司的管理結構是四權分立制：其中申通自己負責投資、融資和資源開發部分；上海地鐵建設有限公司作為項目的總承包商負責地鐵的建設、招標以及監督整個工程的實施；上海地鐵運營有限公司負責地鐵日常運營和管理工作；上海地鐵咨詢監理有限公司（申通集團的子公司）和鐵路交通管理辦公室（上海城市交通管理局下屬單位）負責管理其他事務。理論上來說，四權分立的模式能夠將不同的責任獨立分配給不同的機構管理，減少機構彼此之間互相影響和干擾。

在這個組織結構框架里，10號線地鐵工程的主要承包商上海地鐵建設有限公司憑借與上海政府緊密的關系和自身在地鐵行業優秀的業內水平，在市場里占據著不可替代的王牌地位。然而二級分包商和三級分包商只提供開挖或者人力等部分，他們在市場的地位就不是這么穩固了，而是充滿著競爭。同時，原材料供應商和客戶都能很大程度上影響分包商的業務水平，從而導致分包商陷入了艱難的境地。尤其當市場監管力度不夠的時候，分包商之間的競爭會越發殘酷甚至有違法行為產生。結果是一級承包商對此視而不見并且往往選擇對工程利益更大的分包商來完成工程的進度。

由于國內法規監管不力、分包商過多分包給新的分包商，一層層下去會造成工程各方之間的關系越加復雜和多變，難以控制。在框架里，一旦高層決策者給下層下達工作且完成目標的條件不夠充分的時候，下層很可能采取隱瞞真實信息的做法，而只為了圖得自己短期的利益。從長遠來看這種做法卻危害了整個項目。如果長期以往下去，安全隱患將無從追尋而且后果將不堪設想。

從以上分析可以看出，上海地鐵10號相關線工程的組織架構能夠符合Rasmussen的“社會-技術框架”。在這個框架中利益相關者（一級二級等承包商等）會被自身利益等因素所驅使去把工程安全交易換成別的價值，從而跨過了項目的安全邊界。別的價值包括進度、預算投資、覆蓋范圍、質量等。

拿進度來講，“趕工期、搶進度”一直是我國工程不可避免的問題。10號線在建設過程中一度遇上了上海世博會、國慶等重大活動和節日，導致工期壓縮了近一年。預算方面，通貨膨脹、原材料價格增長、2008年金融危機、過度分包都成為造成預算不夠的罪魁禍首。結果是承包商不得不偷工減料，嚴重影響了工程的質量。覆蓋范圍方面，根據房地產需求的考慮，10號線北延端新增了5個站，一直延伸到了黃浦江口和揚子江西岸。然而揚子江岸的地質情況卻令人堪憂，建造大型地下工程不能說是特別安全的考慮。然而政府還是選擇了繼續北延，這在一定程度上為工程的安全埋下了不小的隱患。

用Rasmussen的理論詮釋這些“價值交換”即為：地鐵項目的預算投資相當于圖2中的“經濟失敗邊界”，工程質量相當于“可接受結果邊界”，項目預算和建設覆蓋范圍相當于“不可接受工作量邊界”。10號線地鐵項目的建造過程是在環境各種因素共同作用下，“運營點”在3條邊界內移動的結果。一旦移動出了任意一條邊界都意味著工程安全受到了威脅，風險管理的目標就是保持“運營點”在邊界內活動，越往中心趨近則是越安全的。地鐵事故的發生也不是工程中一個獨立錯誤直接造成的，而是在各種不安全因素下隨著時間發展逐步累積的結果。

3 結語

總體來說，Rasmussen的風險管理理論在國內地鐵工程建設中有一定的啟發意義，它給我們帶來了一個嶄新的審視風險問題的視角：往往工程中事故的發生不是單個某個錯誤造成的，而是各方面職能部門在復雜多變的環境里的各種刺激影響下逐步形成安全隱患，再通過時間積累量變轉化為質變最終造成的。從上海地鐵10號線的案例中可以看到，過多分包、不夠健全的法規監控、承包商對利益的過分追逐而忽略質量、上層決策管理層過分看重經濟效益而忽視了環境保護和人民安全等問題都給最后事故的發生埋下了伏筆。在今后的工程生產中，需要提高各界的安全意識，從工期、預算、質量等各個方面加強風險管理才能逐步提高工程項目的安全水平，而這將是一個漫長的過程。

參考文獻

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