吞咽治療的早期干預時間對腦卒中后吞咽困難恢復的影響

朱海霞

[摘要] 目的 觀察吞咽治療的早期干預時間對腦卒中后吞咽困難恢復的影響。 方法 選取2012年4月～2014年12月內蒙古醫科大學附屬醫院康復科收治的108例首次發病的急性腦卒中且合并吞咽障礙的患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為三組：腦卒中3 d后進行干預治療的A組（n = 36），腦卒中2周后進行干預治療的B組（n = 36）以及腦卒中1個月后進行干預治療的C組（n = 36）組。干預治療2個月后，采用飲水實驗及吞咽前后血氧飽和度、吸入性肺炎發生率評價三組患者康復治療后的療效。結果 洼田實驗結果顯示，A組與B組中Ⅰ、Ⅱ級者多于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。三組患者均在飲水實驗后表現出血氧飽和度降低，但組間差異無統計學意義（P > 0.05）。住院治療期間A組吸入性肺炎發生率為5.56%，明顯低于B組及C組（16.67%、38.89%），差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 盡早開展綜合康復治療對腦卒中后吞咽困難恢復更加有效。

[關鍵詞] 腦卒中；吞咽困難；早期干預；綜合康復治療

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0166-04

[Abstract] Objective To observe the effects of onset time of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke. Methods One hundred and eight patients who due to acute stroke in the first time and concurrent dysphagia disease from April 2012 to December 2014 in the Department of Rehabilitation of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as the study objects. Patients were divided into three groups according to random number table： group A was given intervention treatment 3 days after stroke （n = 36）， group B was given intervention treatment 2 weeks after stroke （n = 36）， group C was given intervention treatment 1 month after stroke （n = 36）. And then 3 groups received comprehensive rehabilitation intervention treatment in 3 days， 2 weeks and 1 month after stroke respectively. After 2 months， the effect of rehabilitation treatment was evaluated through the Watian drinking water test， the levels of oxygen saturation before and after swallowing and the incidence of aspiration pneumonia. Results The Watian drinking water test results showed that， patients of grade Ⅰ and Ⅱ in the group A and B was more than the group C， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The Watian drinking water test showed that， three groups presented the reducing of oxygen saturation， but the difference was not statistically significant between groups （P > 0.05）. Incidence of aspiration pneumonia of group A was 5.56%， was lower than those of the group B （16.67%） and group C （38.89%）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early interventions for dysphagia in stroke have more effective effect in recovery from dysphagia.

[Key words] Stroke； Dysphagia； Early intervention； Comprehensive rehabilitation treatment

吞咽是一種復雜的，處于消化第一階段的受中樞神經系統支配與調節的口咽部神經肌肉運動。吞咽動作的完成涉及到大腦的多個領域的一系列自主和非自主肌肉收縮運動[1-2]?？谘释萄世щy是一個在腦卒中患者中普遍存在的并發癥，發病率為45%～55%，但由于不同的研究所采用的吞咽困難定義、評估吞咽功能的起始點及方法、腦卒中類型的不同而導致腦卒中后口咽吞咽困難發病率報道不盡相同[3-5]。吞咽困難會加重腦卒中患者的醫療并發癥，如吸入性肺炎、焦慮等社會心理及經濟負擔[6-7]。因此，臨床實踐中一直非常重視腦卒中后患者的吞咽困難問題的護理及治療工作。但目前關于腦卒中后吞咽困難干預治療的起始時間在不同的報道中不盡相同。一些報道建議腦卒中后的7 d之內開始干預治療，持續4～6周[8]；或者24 h內開始進行干預治療，持續3～6個月[9-10]。為此，本研究將探討不同的干預起始時間對腦卒中患者吞咽困難恢復的影響，以期為臨床護理及治療由腦卒中引發的吞咽困難工作提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2014年12月內蒙古醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）康復科收治的108例首次發病的急性腦卒中且合并吞咽障礙患者為研究對象，其中男62例，女46例，年齡63～79歲，平均（67.27±6.92）歲。納入標準：①腦卒中診斷標準符合全國第四屆腦血管病會議標準且經頭顱CT和/或MRI檢查證實，同時存在與腦卒中相關的吞咽困難癥狀[11]者。②意識清醒且能夠自主坐立或者站立者。③對本研究知情同意者。排除標準：①病情危重及意識不清者；②有口咽部吞咽功能異常病史者；③合并肺部感染或者腫瘤等疾病者；④不配合治療者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。按照隨機數表法將患者隨機分為三組進行腦卒中后吞咽困難的干預治療，即腦卒中3 d后干預治療（A組，n = 36），腦卒中2周后干預治療（B組，n = 36）與腦卒中1個月后干預治療（C組，n = 36）。

1.2 治療方法

三組患者按照干預治療的起始時間不同而分別進行綜合康復訓練干預治療。同時，康復醫生根據患者吞咽困難嚴重程度的評估結果以及患者的恢復情況，指導患者從進食流質、半固體食物逐漸過渡到進食固體食物?；A訓練主要內容包括：①舌部肌肉的訓練：指導患者進行舌部各部肌肉訓練，如舌尖部依次抵住上齒腭和下齒腭，舌體盡量前伸，上翹舌尖；外展口角，在口腔內上下、左右擺動舌頭；行咬合-放松牙關活動并按摩面頰部。②咽喉部肌肉的訓練：指導患者充分進行頭頸部各個方向的轉向運動時行吞咽動作；同時，以康復醫師行吞咽動作為示范，讓患者重復動作。③進食訓練：輔助進食體位、食物性質（大小、黏稠度、溫度、味道等）的調整。

1.3觀察指標及評價標準

干預2個月后，分別對三組患者治療過程中出現的吸入性肺炎發生率及臨床療效（洼田飲水實驗分級與血氧飽和度）進行評估。吸入性肺炎診斷標準為臨床癥狀、體征及胸部影像學檢查。洼田飲水結果依據日本學者洼田俊夫關于飲水實驗的標準進行分級：實驗開始前，需患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時間（飲水時間）喝嗆咳情況。飲水時間1～5 s者為Ⅰ級；飲水時間>5～10 s者為Ⅱ級；飲水時間>10～15 s者為Ⅲ級；飲水時間>15 s或不能咽下者為Ⅳ級。實驗重復2次，記錄用時最短的時間。若患者飲水時間為Ⅰ級或Ⅱ級，則可以去除鼻飼管進行正常飲食[12]。

采用Mindta Pulsox-7脈沖血氧定量儀進行血氧飽和度測定。具體方法為：實驗開始前，患者端坐，將探極置于食指上，記錄基線值。連續測定飲水實驗期間和此后2 min的血氧飽和度，分別記錄最大值與最小值，間隔1 min重復2次（如果血氧飽和度降低≥5%則不再作吞咽）。分別于吞咽期間及吞咽后2 min觀察患者咳嗽情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Cochran檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般臨床資料

三組患者在年齡、性別、損傷部位及腦卒中類型方面的差異無統計學意義（P > 0.05）。具有可比性。見表1。

2.2 三組患者飲水實驗情況

飲水實驗結果顯示，A組與B組中Ⅰ、Ⅱ級者多于C組，而Ⅲ級少于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組患者飲水期間及飲水后血氧飽和度測定情況

三組患者均在飲水實驗后表現出血氧飽和度降低，但三組組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 三組患者住院治療期間吸入性肺炎發生情況

A組住院治療期間吸入性肺炎的發生率為5.56%（2例），均較B組的16.67%（6例）及C組的38.89%（14例）降低，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

吞咽困難是腦卒中常見的并發癥狀之一[13]。尤其是急性腦卒中并發吞咽困難的患者，還容易引發誤吸及吸入性肺炎，同時又導致機體內環境紊亂，甚至死亡，嚴重影響患者的生活質量[14]。Sharma等[15]報道稱，腦卒中患者3個月內死亡率與吞咽困難的相對危險度為2.6，提示吞咽困難是腦卒中的一個重要危險因素。腦卒中吞咽困難癥狀常見的評價方式有：①基本檢查。與吞咽有關的臨床表現及口咽部功能、攝食吞咽功能評價；患者全身狀態、意識水平、腦高級功能等等。②洼田飲水試驗。常作為篩查試驗。③反復唾液吞咽測試。其是一種評定吞咽反射是否能誘導吞咽功能的方法。④“any two”試驗。其是以洼田飲水試驗為基礎，進一步對患者是否存在誤吸進行篩查的方法。⑤標準吞咽功能評價。⑥攝食-吞咽等級評定。⑦7級評定法[16-17]。而對于腦卒中吞咽困難的治療常見的有：包括間接策略（基礎訓練）、補償策略、直接策略（攝食訓練）等在內的吞咽訓練；針刺治療；功能性電刺激（functional electrical stimulation，FES）；肌電生物反饋（electromyographic biofeedback，EMGBF）；經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）；球囊擴張術；星形神經節阻滯（stellate ganglion block，SGB）等[18-19]。臨床實踐中，應該盡早評定吞咽困難狀態，提倡康復早期介入，早期實施個性化康復治療及多種治療方法聯合應用的綜合治療，最大限度地減少并發癥，努力提高患者的生活質量。

本研究結果提示腦卒中后吞咽治療的起始時間在吞咽功能恢復、并發吸入性肺炎及吞咽治療步驟方面扮演重要角色。在早期干預組中，吞咽功能的恢復較其他兩組患者提前，而另外兩組患者吞咽功能恢復差異無統計學意義。這與Takahata等[20]的研究發現，通過包括口腔護理，改變進食姿勢，飲食結構調節等在內的早期干預治療，可以明顯提高腦卒中吞咽困難患者經口喂養效率的結論一致。Carnaby等[21]的研究得出，腦卒中1周內開始干預治療吞咽困難，能夠顯著改善吞咽功能，而且治療的強度與起始時間同樣重要。一些對于腦卒中后急性，亞急性期間引起的吞咽困難的研究結果表明，干預治療開始的時間越早，腦卒中吞咽困難患者在吞咽功能恢復方面越能獲得積極的治療效果[22-23]。

此外，一些學者認為腦卒中后吞咽困難的問題，隨著腦卒中疾病的治療好轉而發生自然恢復。但是，研究表明，腦卒中后2～4周后出現的吞咽困是很難自然恢復。所以，在臨床實踐中，臨床醫師通常在腦卒中后2周或者2周以上開始干預治療[24]。但在腦卒中后2周或者2周以上開始干預治療吞咽困難是依賴于診斷吞咽困難的臨床檢查基礎上得出的，而要在短期內評估吞咽功能，還是比較困難的[25]。另外，一項關于腦卒中后6個月的長時間的吞咽功能恢復的隨訪以及X線檢查結果表明，50%的腦卒中存活患者仍然具有吞咽功能異常，這就使得其發病率及死亡率大大增加[26]。

綜上所述，在腦卒中后恰當的時間點進行吞咽困難干預治療，能夠積極促進吞咽功能的恢復。本研究的結果提示，腦卒中后3 d開始接受吞咽困難干預治療的患者，不論是洼田飲水實驗結果，還是飲水實驗前后血氧飽和度的測定及住院治療期間吸入性肺炎發生的情況，均較腦卒中后2周或者1個月后開始干預治療的患者顯示出良好的效果。因此，盡早開展綜合康復治療對于腦卒中吞咽困難的患者吞咽功能的恢復是非常必要的，同時能夠有效地降低患者住院治療期間吸入性肺炎的發生率，大大提高患者的生活和質量，使患者早日回歸社會正常生活的康復目標得以滿足。

[參考文獻]

[1] Blyth KM，McCabe P，Madill C，et al. Speech and swallow rehabilitation following partial glossectomy：a systematic review [J]. Int J Speech Lang Pathol，2015，17（4）：401-410.

[2] Garg S，Girotra M，Glasser S，et al. Swallow syncope：clinical presentation，diagnostic criteria，and therapeutic options [J]. Saudi J Gastroenterol，2014，20（4）：207-211.

[3] González-Fernández M，Brodsky MB，Palmer JB. Poststroke Communication Disorders and Dysphagia [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am，2015，26（4）：657-670.

[4] Seo HG，Oh BM，Han TR. Longitudinal changes of the swallowing process in subacute stroke patients with aspiration [J]. Dysphagia，2011，26（1）：41-48.

[5] Rofes L，Vilardell N，Clavé P. Post-stroke dysphagia：progress at last [J]. Neurogastroenterol Motil，2013，25（4）：278-282.

[6] Hutchinson E，Wilson N. Acute stroke，dysphagia and nutritional support [J]. British Journal of Community Nursing，2013，Suppl（Sup5）：S26-S29.

[7] Daniels SK，Anderson JA，Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke：a systematic review [J]. Stroke，2012，43（3）：892-897.

[8] Khedr EM，Abo-Elfetoh N. Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarction [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（5）：495-499.

[9] Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial [J]. Lancet Neurol，2006，5（1）：31-37.

[10] Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al. Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage：a retrospective cohort study [J]. BMC Neurol，2011，11（1）：6.

[11] 王勝文，韓晶，徐斌，等.動脈留置導管連續給藥時間對急性腦梗死療效的影響及安全性[J].中國老年學雜志，2015，（14）：4053-4054.

[12] 申健，鄧紅亮，崔艷，等.早期綜合康復治療對急性腦卒中患者吞咽困難的療效評價[J].山東醫藥，2011，51（52）：91-92.

[13] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[14] 劉敏，于元英，初悅美.高壓氧聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難[J].中國康復，2012，27（3）：169-170.

[15] Sharma JC，Fletcher S，Vassallo M，et al. What influences outcome of stroke-pyrexia or dysphagia？ [J]. International Journal of Clinical Practice，2001，55（1）：17-20.

[16] 劉綠花.家庭護理干預在腦卒中后吞咽困難患者中的應用效果[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（24）：146-147.

[17] 卞偉偉，王文斌.重癥腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內營養支持的探討[J].南通大學學報：醫學版，2016，36（1）：77-78.

[18] 王桂碧.針刺結合現代康復醫學治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016， 14（7）：733-736.

[19] 李俊，劉群會.吞咽功能訓練聯合藥物治療急性腦梗死后吞咽障礙的療效觀察[J].中國康復，2015，30（4）：279.

[20] Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al. Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage：a retrospective cohort study [J]. BMC Neurol，2011，11（1）：6.

[21] Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised controlled trial [J]. Lancet Neurol，2006，（1）：31-37.

[22] Rofes L，Arreola V，López I，et al. Effect of surface sensory and motor electrical stimulation on chronic poststroke oropharyngeal dysfunction [J]. Neurogastroenterol Motil，2013，25（11）：888-e701.

[23] Lin LC，Wang SC，Chen SH，et al. Efficacy of swallowing training for residents following stroke [J]. J Adv Nurs，2003， 44（5）：469-478.

[24] Mann GD，Crary MA. Adjunctive neuromuscular electrical stimulation for treatment-refractory dysphagia [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117（4）：279-287.

[25] Terré R，Mearin F. Resolution of tracheal aspiration after the acute phase of stroke-related oropharyngeal Dysphagia [J]. Am J Gastroenterol，2009，104（4）：923-932.

[26] Terre R，Mearin F. Oropharyngeal dysphagia after the acute phase of stroke：predictors of aspiration [J]. Neurogastroenterol Motil，2006，18（3）：200-205.

（收稿日期：2016-07-16 本文編輯：任 念）