嶺南地區冠心病中醫證型及證素分布的地域性特征研究

朱黎霞

[摘要] 目的 探討嶺南地區冠心病證型及證素分布規律。 方法 采集2013年1月～2015年12月就診于南方醫科大學珠江醫院的嶺南地區冠心病患者的信息，根據證型及證素判別標準，采用統計學方法挖掘證型及證素分布規律。 結果 嶺南地區冠心病患者心血瘀阻證、痰阻心脈證比例分別為31.13%、17.13%，占主導地位，陰寒凝滯證及心腎陰虛證較少，證素分析結果同樣支撐了此結果。 結論 本研究揭示了嶺南地區冠心病患者證型及證素分布特征，有利于構建本地區冠心病中醫臨床路徑和標準化治療方案，可提升臨床治療的針對性和有效性。

[關鍵詞] 嶺南地區；冠心??；證型；證素；分布特征

[中圖分類號] R541.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0073-04

Study on regional characteristics of TCM syndrome types and syndrome elements distribution of coronary heart disease in south of the Five Ridges

ZHU Lixia

Department of Traditional Chinese Medicine， Zhujiang Hospital， South Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China

[Abstract] Objective To incestigate the TCM syndrome elements of coronary heart disease （CHD） and syndrome types distribution characteristics in south of the Five Ridges. Methods The informations of CHD patients from the south of the Five Ridges treated in Zhujiang Hospital， South Medical University from January 2013 to December 2015 were collected， according to the identification standard of TCM syndrome types and syndrome elements， the syndrome types and syndrome elements distribution were carried out by statistical analysis. Results The proportion of blood stasis syndrome and phlegm heart vessel syndrome was 31.13% and 17.13% respectively， which occupied the dominant position in CHD patients of the south of the Five Ridges. Yin cold stagnation syndrome and heart and kidney yin deficiency were extremely rare. Syndrome elements analysis results also supported the results. Conclusion This study reveals the distribution characteristics of syndrome types and syndrome elements in CHD patients in south of the Five Ridges， which is conducive to the construction of the local area clinical path and standardized treatment programme， and it also can improve the pertinence and effectiveness of clinical treatment.

[Key words] South of the Five Ridges； Coronary heart disease； Syndrome types； Syndrome elements； Distribution characteristics

冠心病屬中醫“胸痹”“心痛”范疇[1]，中醫認為寒邪內侵、飲食不當、情志失調以及年老體虛等因素可引發冠心病[2]。臨床上較為常見、典型、證名規范的證，可稱為證型[3-4]，西醫辨病、中醫辨證的病證結合治療冠心病取得了滿意療效。隨著時代變遷，冠心病證型分布也有一定變化[5]。王永炎院士提出的“證候要素與應證組合理論”為中醫辨證規范化標準化提供了很好的思路與方法[6-7]。

證素是構成證名的基本要素，具有八大基本特征[8]，通過對證候的辨識而確定的病位和病性，建立了基本理論體系[9-13]。辨證過程就是根據證候（病理信息）→辨別證素（確定病變本質）→組合成證名（辨證診斷）的思維認識過程[14-15]。證素間的聯系組合構成了完整的證名。通過把復雜證候分解為簡單的證候要素，進而通過證候要素之間的組合、證候要素與其他傳統辨證方法的組合，建立多維多階的辨證方法新體系[16]。陳洪晶等[17]綜述了證素分析法進行冠心病研究概況。

目前嶺南地區冠心病證型多為文獻個案的回顧性和整理性研究，研究對象的取舍及證型判斷標準不一，少有臨床大規模的統計分析報道。南方醫科大學珠江醫院（以下簡稱“我院”）在國內較早進行冠心病介入治療，對于冠心病的治療水平居國內前列。本文以我院門診和住院的冠心病患者為研究對象，通過大樣本的臨床調查揭示嶺南地區冠心病證型及證素的分布特征，以期為臨床借鑒，提升治療的針對性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月就診于我院心內科及中醫科住院及門診患者，遵循無偏性、隨機性和有效性原則，符合條件即納入，共納入有效樣本800例。

1.2 診斷及辨證標準

1.2.1 西醫診斷標準[18] 參照1980年國際心臟病學會與世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。

1.2.2 冠心病中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[19]（2002年版），分為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證八種證型，并進行癥狀體征分級量化。在證候診斷上，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.2.3 冠心病中醫證素辨證標準 參照中國中西醫結合學會心血管學會1991年修訂的《冠心病中醫辨證標準》[20]，分為氣虛、陰虛、陽虛、陽脫、血瘀、痰濁、氣滯、寒凝8個證素類型。

1.2.4 病例納入標準 符合冠心病診斷標準，經冠狀動脈造影確診為冠心病，經過肝腎等項目檢查無其他生化和器質性疾病的入選；年齡在50～70歲之間；完成證候、證素信息采集者。

1.2.5病例排除標準 經檢查證實為冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管反流等所致胸痛等；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；過敏體質及對多種藥物過敏者。

1.3 研究方法

為避免不同人員對辨證分型的主觀性差異，本研究由作者一人完成全部辨證、信息采集工作。通過作者對冠心病患者逐一進行臨床診察和訪談，采集基本信息、證候表現、四診信息等，作為有效樣本納入本研究中，并建立ACCESS數據庫。

2 結果

對主要癥狀、證型及證素指標進行描述性統計分析，以百分比（%）形式列出各證型、證素所占比例。

證型分析結果表明嶺南地區冠心病證型中心血瘀阻證、痰阻心脈證、氣虛血瘀證占主導地位，證型分布排序為：心血瘀阻證>痰阻心脈證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>陰寒凝滯證>心腎陰虛證。

證素分析結果表明實證略多于虛證，證素分布排序為：血瘀>氣虛>痰濁>氣滯>陰虛>陽虛>陽脫>寒凝。由于一個冠心病患者可能兼有兩個以上證素，則證素比例結果可超過100%。

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的轉變，人類疾病譜在不斷變遷，冠心病證型及證素分布特征并非一成不變，亦會隨著經濟社會發展的規律而動態演變，及時追蹤并更新冠心病證型分布特征對冠心病治療具有臨床意義。

冠心病的發生、發展是生活方式、遺傳因素和環境因素等多因素共同作用的綜合結果。中醫很早就認識到地理環境對人體生理、病理的影響，《素問·異法方宜論》云：“東方之人易患癰瘍，西方之人其病生于內，……中央之人易病疾厥寒熱?！敝嗅t學針對疾病發生的地域差異，提出了“同病異治、三因制宜”的觀點。中國幅員遼闊，各地飲食習慣、氣候特征、地理環境、文化秉性存在顯著差異，根據“天人相應”“天人合一”的理念，人和自然構成復雜相互作用的生態圈，不同地區特殊的自然、人文環境奠定了影響冠心病證型分布的物質基礎，不同地區冠心病證型及證素分布特征理論上存在地域性差別。田松等[21]研究證實冠心病證型具有明顯的地域性特征。

我國嶺南地區經濟發達，冠心病患者口基數大，具有獨特的自然環境和人文環境，氣候、習俗、體質稟賦、飲食用藥習慣等相似，構成了我國特殊的地理單元，冠心病證型及證素分布可能其他地區存在較大差異，亦有可能形成相對封閉的證型分布特征。本文通過臨床大樣本抽樣，提取了我院冠心病患者證型及證素分布特征。我院為南方醫科大學附屬三甲教學醫院，在華南地區率先開展逆行導絲CTO PCI手術和左主干PCI手術，在全國冠脈介入業內具有很高的知名度，其精湛的技術和良好的效果在患者中享有較高聲譽，吸引了嶺南地區大批患者慕名就診，冠心病住院收治患者位居華南地區前列。本研究涉及患者來自以廣東省為主的嶺南地區，通過隨機抽樣確保樣本來源具有代表性，通過作者本人的實地調查，確保辨證分型標準的一致性和連續性，而使結果具有良好可信度。

中醫學認為冠心病病位為心，但與肝、脾、腎三臟密切相關，主要病機變化是在心、肝、脾、腎氣血陰陽失調的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，從而產生不通則痛或不榮則痛的表現。冠心病患者既有臨床癥狀的個體差異，同時在特定地域范圍內部分患者證候具有趨同性。通過對嶺南地區冠心病中醫證候分布特征研究，結果顯示本區域與全國整體比較既有共性又有地域性特點。

《嶺南衛生方》曰：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方上薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！睅X南地區經濟發達，近年來飲食結構發生改變，魚蝦等高蛋白食品攝入過多，且炎熱潮濕氣候易耗氣、傷脾，根據天人相應的中醫理念和機體對外界的適應性反應，可解釋陰寒凝滯證及心腎陰虛證較少，證素分析結果同樣支撐了此結論。

挖掘冠心病的主要證候特征、分布規律，有利于構建本地區冠心病中醫臨床路徑和標準化治療方案，建立適應本區域內冠心病患者中醫證候的精準辨證體系。在冠心病患者中醫辨證的基礎上，結合具有“整體觀”特征的代謝組學、脂質組學等系統生物學研究方法，通過對不同證型的冠心病患者血液、尿液等生物樣本分析，揭示冠心病證候分布地域性特征的時空要素、病理生理學物質基礎，進而發現具有潛在臨床價值和診斷意義的生物標志物，使之成為具有普遍適用性的辨證指標，能夠實現冠心病中醫證型的精確判斷、客觀分型，可有效克服醫師辨證的差異性、主觀性，更加“穩、準”地進行冠心病病證結合治療。

冠心病證型分布具有地域性、變遷性特點，隨著經濟發展水平和飲食習慣、生活方式、工作節奏、社會壓力的變化，心理、情感、精神等因素越來越多地影響冠心病發生發展。如以冠心病證型分布百分比對證型繪圖可構建證型分布曲線，通過曲線可直觀提取證型遷延變化規律及相對分布特征。

挖掘嶺南地區冠心病證素組合規律，通過單證素、兩證素、多證素等證素組合[22]研究能化繁為簡，使對證候的研究更細致、更科學，可以更充分凝練嶺南地區冠心病患者證候特征，釆用聚類分析及對應相關分析可揭示證素組合中證素與證素的密切聯系，以期為冠心病治療提供充分的依據。

本研究病例全部來自同一家醫院，由于患者就醫習慣、費用考慮等諸多因素影響，在病例獲取上可能存在偶然性、偏差性，今后在統一規范冠心病診斷及辨證標準前提下，積極開展前瞻性、回顧性的嶺南地區多中心、大樣本的冠心病證候學臨床調查，借助大數據云計算、人工智能、數據挖掘等技術，進一步揭示嶺南地區冠心病的地域性特征，為臨床治療提供依據。

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（收稿日期：2016-05-09 本文編輯：張瑜杰）