淺析《金匱要略》對后世醫家論治痹病的啟示

于瀚　周青

【摘 要】 目的：將《金匱要略》對后世醫家論治痹病的啟示進行闡發。方法：基于文獻學研究方法，對《金匱要略》有關痹病之論述、后世醫家在痹病治療中對《金匱要略》之發展進行分析研究。結果：后世醫家治療痹病，一方面對《金匱要略》論治痹病的理法予以繼承，一方面對《金匱要略》論治痹病的理法予以發展，且在痹病病因病機、治則治法、治痹方藥等方面的發展多與《金匱要略》相關。結論：《金匱要略》對后世醫家論治痹病具有重要的啟示作用。

【關鍵詞】 金匱要略；痹??；文獻研究

【中圖分類號】R2223 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）23-0007-02

痹病之論，起源于《內經》，《內經》論痹，偏重于從外感風寒濕邪而論?！督饏T要略》在繼承《內經》論痹的基礎上，更加重視從內外合邪論痹，為后世醫家研究痹病證治規律奠定了堅實的基礎。后世醫家在論治痹病的過程中一方面繼承《金匱要略》論治痹病的理法，另一方面將《金匱要略》中并未明確與痹病相關的論述，在痹病的治療中予以體現，故《金匱要略》對后世醫家論治痹病具有重要的啟示作用。

1 《金匱要略》對后世醫家理解痹病病因病機的啟示

《金匱要略》對痹病病因病機有著較為明確的闡述，大體包含外感風寒濕邪致痹、臟腑虛損致痹、以及營衛不和致痹三個方面。后世醫家論痹病病因病機多遵《金匱要略》，從以上三方面對痹病病因病機進行討論。然而《金匱要略》所明確論及的臟腑虛損致痹更多是從肝腎而論、從陰血不足而論，后世醫家在此基礎上又多有發揮，那么《金匱要略》對后世醫家理解痹病病因病機是否具有啟示作用？筆者將從以下幾個方面進行論證。

11 脾病生內濕，內外濕相合可致痹 《金匱要略》雖未明確提出脾病致痹的觀點，然而從原文來看，亦可見《金匱要略》有關脾病致痹的論述。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇濕痹原文[1]：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”。清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》[2]一書中認為：“中濕者，必先有內濕而后感外濕”，“其人平日土德不及，濕動于中”。通過尤氏所論，可見脾病可生內濕，內外濕相合是導致濕痹發生的重要因素。因此，《金匱要略》對尤在涇等后世醫家從脾虛、脾熱論治痹病具有啟示作用。

12 久痹生瘀血，氣血運行不暢可致痹 《金匱要略》雖無有關痹病日久導致瘀血內生的論述，卻提及虛勞日久不愈，正氣不能推動血脈正常運行，經絡氣血受阻，進而產生瘀血的病機。引申到痹病發病中，痹病日久不愈，可因實致虛，進而導致臟腑虛損證候的發生；臟腑虛損日久，正氣無力推動血脈運行，因虛致實，最終則可發為瘀血。后世醫家對于痹病日久者，常以瘀血論之。如清代醫家王清任于《醫林改錯》[3]中有載：“入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處。如論虛弱，是因病而致虛，非因虛而致病?？傋剃?，外受之邪，歸于何處？總逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結成冰，冰成風寒已散”。由此可見，王清任將已凝之血，留而不去，因實致虛列為痹病病機之一。對比王氏觀點與《金匱要略》中有關瘀血的論述可發現，《金匱要略》所載瘀血病機為虛勞日久不愈，正氣不能推動血脈正常運行，氣血運行受阻，最終發為瘀血，病機為因虛致瘀；王氏所論瘀血病機為風寒濕熱入于血管，阻滯氣血運行，經脈血絡不暢，久久發為瘀血，病機為因實致瘀。二者雖在病因病機方面有因虛因實之別，然二者氣血運行不暢的病機是一致的。再如清代醫家葉天士于《臨證指南醫案》[4]中所論：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”；“久痛必入絡，氣血不行，發黃，非疸也”?？梢姳圆∪站脮梆鰺崛虢j”、“氣血不行”。故《金匱要略》對后世醫家從瘀血論治痹病具有啟示作用。

2 《金匱要略》對后世醫家確定痹病治則治法的啟示

《金匱要略》從多方面對痹病的治則治法進行了明確的闡發，如微汗法、利小便法、溫中行氣法、外治法等，而以上治法多被后世醫家所繼承，那么《金匱要略》與后世醫家以其它方法治療痹病的關系如何？這也是一個值得深入研究和闡述的問題。

21 攻逐邪氣法 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》[1]篇有云：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”。本條說明治療雜病須隨其所得而治之，同樣適用于痹病的治療?！爸T病在臟”，泛指病邪在里纏綿不愈者?！半S其所得而攻之”，句中“所得”是指與病邪相結合的意思，即疾病的癥結所在。病邪入里，常常與體內痰、水、瘀血、宿食等邪相結合，因此在治療時，應審癥求因，以攻逐邪氣法治之。

張子和等后世醫家多以吐、下二法治療內有伏邪，復感風寒濕邪的痹病。關于吐法的應用，如張子和在《儒門事親》[5]中記載的治療陳下酒監魏德新的醫案：“陳下酒監魏德新，因冬赴選，犯寒而行。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節，以冬遇此，逐作骨痹。骨屬腎也。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥。遍問諸醫，皆作腎虛治之。余先以玲瓏灶熨蒸數日，次以若劑，上涌訖，寒痰三二升。下虛上實，明可見矣。次以淡劑……仆嘗用治傷寒汗下吐三法，移為治風痹痿厥之法，愈者多矣?！北踞t案中由于下虛上實的基本病機，故僅以腎虛治之，難以獲得理想的療效。由于寒痰的存在，張子和先以吐法祛其寒痰，失去了病理產物，邪無所依，疾病自然得以痊愈。

關于下法的應用，如[5]：“嘗治一稅官，病風寒濕痹，腰腳沉重，浮腫，夜則痛甚……所服者，烏、附、姜、桂、種種燥熱；燔針著灸，莫知其數，前后三年，不獲一愈。一日，命予診之，其兩手皆沉滑有力。先以導水丸、通經散各一服，是夜瀉三十余行，痛減半?！北踞t案中，兩手沉滑有力，主里實之證。對里實之證，張子和以通為法，以導水丸、通經散治之。張子和在本醫案中體現了仲景“隨其所得而攻之”的治療原則，里有實邪，里實不去，表邪亦不得盡去，故先以下法去其里實，而后再用疏風、祛寒、滲濕之品治療風寒濕邪。

簡言之，風寒濕邪侵襲入里，每與體內寒痰、宿食相互搏結，此時即應參照《金匱要略》“隨其所得而攻之”的原則來治療，先祛寒痰、宿食，體內病理產物去，風寒濕邪無所依附，邪去正安，痹病得愈。因此，《金匱要略》對后世醫家以攻逐邪氣法治療痹病具有一定的啟示作用。

22 蟲藥搜剔法 對于瘀血日久者，《金匱要略》以大黃蟲丸治之。大黃蟲丸以緩中補虛為特點，方中既有大黃、桃仁等植物藥通濁行瘀，又集多種蟲類藥于一方，且以丸藥內服，取其峻藥緩用之意。緩中補虛法對后世醫家以蟲類藥物治療久痹頑痹具有一定的指導意義。

如《臨證指南醫案》[4]中有云：“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也。久病當以緩攻，不致重損”?！帮L濕客邪，留于經絡，上下四肢流走而痛。邪行觸犯，不拘一處，古稱周痹。且數十年之久，豈區區湯散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻?！比~天士于《臨證指南醫案》中提出了“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”的痹病治療原則。通過觀其醫案可見，葉天士治久痹頑痹留滯于筋骨者，多采用以蟲類藥搜剔緩攻的治療方法。葉天士常用蟲類藥，如蜣螂蟲、全蝎、地龍、水蛭、蟲、蠶沙等。蟲類藥擅長祛風除濕，搜剔經絡，故葉天士將之用于久痹頑痹的治療。葉天士以蟲類藥治療久痹頑痹，亦多以丸劑治之。如“以無灰酒煮黑大豆汁泛丸”，意在取其緩攻，使緩消瘀血不傷正，與《金匱要略》大黃蟲丸之“緩中補虛”有異曲同工之妙。因此，《金匱要略》對后世醫家以蟲類藥物治療久痹頑痹具有一定的啟示作用。

3 《金匱要略》對后世醫家運用經方治療痹病的啟示

《金匱要略》中有關痹病的論述涵蓋了痹病證治規律的多個方面，后世醫家在運用《金匱要略》經方治療痹病的基礎上，還對《金匱要略》治療其它疾病的理法進行深度挖掘，將《金匱要略》治療其它疾病的方劑應用于痹病的治療。如以甘草干姜湯[6]治療痹病寒涼傷絡者，以木防己湯[7]治療痹病里有濕熱者，以礬石湯配合烏頭湯[8]治療痹病寒濕較盛者，以小青龍湯[6]治療痹在表者等，皆為后世醫家對《金匱要略》經方運用范圍的補充。因此，《金匱要略》對后世醫家運用經方治療痹病具有重要的啟示作用。

參考文獻

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[7]吳鞠通.溫病條辨[M].//李劉坤.吳鞠通醫學全書.北京：中國中醫藥出版社，1999：66-68.

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（編輯：程鵬飛）