胸腔鏡下手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力療效

高鯤　梁華剛　張舸　薛雷　趙曉龍　賈瑞　李健

[摘 要] 目的：分析胸腔鏡下手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）的療效。方法：選取我院2013年7月—2015年7月收治的192例胸腺瘤合并MG患者，按照隨機數字表法分為胸腔鏡組、開胸組，各96例，分別實施電視胸腔鏡微創手術及傳統胸骨正中劈開手術治療，比較兩組患者圍術期指標、并發癥發生情況，并實施6個月隨訪，觀察其治療結局。結果：胸腔鏡組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間均低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05）；胸腔鏡組術后并發癥發生率為4.16%，低于開胸組的16.67%，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪期間胸腔鏡組失訪3例，開胸組失訪5例。胸腔鏡組、開胸組臨床總有效率分別為82.80%、86.81%，組間比較差異無統計學意義（P<0.05）。結論：胸腔鏡下手術治療胸腔鏡合并MG有著良好的臨床療效與安全性，且具有創傷小、恢復快等明顯圍手術期優勢。

[關鍵詞] 胸腔鏡；手術；胸腺瘤；重癥肌無力；療效

中圖分類號：R734 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-027-03

DOI：10.11876/mimt201606010

胸腺瘤是一種常見的前縱膈腫瘤，約占縱膈腫瘤發病率的20%以上，可導致以器官功能障礙為主的類癌綜合征，部分患者可伴有免疫系統或非免疫系統表現，其中約有15%的患者合并重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）[1]。研究表明，有效切除胸腺瘤并清掃前縱膈脂肪可使70%～90%的MG患者波動性眼瞼下垂、延髓及肢體無力等癥狀得到明顯緩解，降低肌無力危象（Myasthenia crisis，MC）發生風險[2]。但目前臨床治療胸腺瘤合并MG仍以傳統開胸手術為主，該方案創傷大、恢復慢且并發癥發生風險較高，隨著微創技術的發展，胸腔鏡下可以完成胸腺瘤合并MG 手術治療[3]。本文就傳統與微創方案的臨床療效與安全性進行了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月—2015年7月收治192例胸腺瘤合并MG患者，均經胸部影像學檢查、病理組織學檢查確診胸腺瘤，并經肌電圖、新斯的明試驗或氯化騰喜龍試驗確診MG[4]，排除合并手術禁忌證或拒絕參與此次研究者。按照隨機數字表法將其分為胸腔鏡組、開胸組，各96例。兩組患者年齡、病程、胸腺瘤直徑、性別、MG Osserman分型[5]、胸腺瘤世界衛生組織（WHO）病理分型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

術前處理：按照患者病情狀態給予溴吡啶斯的明口服，輕癥給予120～240 mg/d，重癥者給予240～480 mg/d，若病情仍無明顯緩解則加用潑尼松口服，每日3～4次，共計60 mg，而后根據患者病情穩定度逐漸減量，每周減量約5～10 mg，直至維持較低劑量[6]。治療期間不應用任何多粘菌素類、四環素類、氨基糖苷類抗菌藥物，避免對神經肌接頭造成影響。

手術方法：開胸組患者接受傳統胸骨正中劈開手術治療，方法參照文獻[7]。胸腔鏡組參照文獻[8]采用電視胸腔鏡微創手術治療切除胸腺及前縱膈脂肪組織。術后處理：兩組患者均接受術后輔助放療，給予抗感染、維持水電解質平衡、止咳祛痰藥物，并繼續術前用藥方案，可維持術前劑量或酌情減量。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間等圍術期指標及并發癥發生情況。

隨訪及療效評價：采用電話隨訪、門診隨診等形式，對兩組患者進行為期6個月的隨訪，觀察療效，療效評價采用MGFA標準[9]：（1）完全穩定緩解：MG臨床癥狀及不良體征完全消失，或僅存在單純眼瞼閉合無力癥狀，且無需藥物治療；（2）藥物緩解：MG臨床癥狀及不良體征完全消失，或僅存在單純眼瞼閉合無力癥狀，但需要藥物治療；（3）輕微癥狀：肌力正常但仍存在部分MG臨床癥狀及不良體征；（4）無效：MG臨床癥狀及不良體征未見明顯好轉或惡化；（5）復發：已達到完全穩定緩解、藥物緩解或輕微癥狀，但MG癥狀再次出現?？傆行?（完全穩定緩解例數+藥物緩解例數+輕微癥狀例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

SPSS20.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

胸腔鏡組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間均低于開胸組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后并發癥及療效

胸腔鏡組術后并發癥發生率為4.16%，低于開胸組的16.67%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

隨訪期間胸腔鏡組失訪3例，開胸組失訪5例。胸腔鏡組、開胸組臨床總有效率分別為82.80%、86.81%，組間比較差異無統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

MG是補體依賴的、乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病 [10]。約有50%以上MG患者可見胸腺異常，約有30%以上MG患者合并胸腺瘤，及時切除包括胸腺瘤在內的胸腺與前縱膈脂肪組織是治療MG的重要手段[11]。

過往胸腺瘤的治療方案以胸骨正中劈開手術為主，其術野暴露清晰、操作便利、胸腺與前縱膈脂肪組織清除徹底的優勢已得到廣泛認可，但亦存在創傷明顯、術后恢復慢、并發癥發生風險較高等弊端，難以滿足當今醫學治療的微創要求[12]。本研究證實胸腔鏡下手術治療胸腺瘤合并MG有著良好的臨床療效與安全性，且對患者術后的早期恢復具有積極意義。傳統手術方案需自胸骨正中劈開并將胸部肌肉切斷，術中撐開肋間、撐斷肋骨甚至劈開胸骨操作大大增加了切口長度與出血量，且患者術后痛感十分明顯[13]。胸腔鏡手術僅需于胸壁上開1～3個小孔，大大降低了術中出血量及術后痛感，可明顯提高患者恢復質量。傳統方案切口大、耗時較長，增加了術中不良事件發生風險，相較而言，胸腔鏡手術可在短時間內完成開放切口、置入胸腔鏡探測、切開胸膜、游離胸腺等一系列操作，從而明顯縮短手術時間、降低術后痛苦，并避免長時間麻醉引發的并發癥[14]。唐勇等[15]發現，傳統手術在對患者造成較大創傷的同時，對其術后免疫功能的恢復亦存在明顯不良影響，而胸腔鏡手術術中刺激較小，不易引發嚴重應激反應，對患者術后免疫功能的迅速恢復亦具有積極意義。此外，隨著患者對治療要求的不斷提高，胸腔鏡手術切口窄小、美觀度高、術后無明顯瘢痕遺留等優勢更利于被醫生、患者接受。

一般認為，胸腺瘤合并MG的手術治療應符合兩項原則，即完整切除胸腺瘤、胸腺組織，在減少腫瘤復發風險的同時緩解MG臨床癥狀，以及盡量實施前縱膈脂肪組織的完整清除[16]。為滿足這一原則，傳統手術中往往需輔以胸腺擴大切除，進一步增加了手術、疼痛、恐懼、感染等因素誘發的嚴重并發癥風險[17]。本研究中開胸組患者術后MC發生率高達7.29%，也證明了這個結論。與之相比，胸腔鏡手術存在的各項優勢能夠有效避免患者因營養狀態較差、免疫功能下降及術后輔助呼吸時間過長等因素誘發的MC加重，對進一步提高治療的安全性具有積極意義[18]。本研究的局限性在于隨訪時間有限，未能明確胸腔鏡手術對胸腺瘤合并MG患者遠期預后的影響。

總體而言，胸腔鏡下手術治療胸腺瘤合并MG可達到與傳統開胸手術相近的臨床效果，且創傷小、恢復快、安全性高。

參 考 文 獻

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