尺神經肌下前置術治療肘管綜合征的臨床療效分析

葉俊武 陽運康

尺神經肌下前置術治療肘管綜合征的臨床療效分析

葉俊武 陽運康

目的探討尺神經肌下前置術在肘管綜合征治療中的療效。方法32例肘管綜合征患者,采用尺神經松解前臂屈肌肌下前置方式治療, 觀察其效果。結果術后平均隨訪17個月, 末次隨訪優26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%, 可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 優良率為84.4%；11例重度患者術前病程平均達16個月, 術后優良率為63.6%。結論采用尺神經肌下前置術治療肘管綜合征, 臨床療效確切可靠；肘管綜合征應早診斷、早治療可以明顯改善預后。

肘管綜合征；肌下前置術；尺神經

肘管綜合征發病率高, 是尺神經在肘管內由于受壓、牽拉或機械摩擦因素導致慢性損傷并由此產生一系列臨床癥狀［1-3］。國內外學者針對其特定的解剖基礎和發病機制的研究, 提出了多種不同的手術方式, 但是直到目前為止, 治療肘管綜合征仍沒有公認的統一標準［4］。本院從2009年3月～2015年12月收治并隨訪此類患者32例, 采用旋前屈肌腱延長術聯合尺神經肌下前置術治療肘管綜合征, 療效顯著, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2009年3月～2015年12月收治的肘管綜合征患者32例, 其中男21例, 女11例；年齡24～65歲, 平均年齡42.5歲；均為單側發病, 其中左側8例,右側24例；病程3～28個月, 平均病程14個月。致病原因：肘關節骨折外傷18例(其中15例合并肘外翻畸形), 骨性關節炎7例, 尺神經滑脫1例, 肘管內囊腫2例, 骨化肌炎3例,肘部軟組織腫瘤1例。按McGowan肘管綜合征嚴重程度分級［5］：輕度5例, 中度16例, 重度11例。

1.2 手術方法 在患者上臂靠近端安置止血帶, 常規消毒鋪巾, 麻醉生效后取肱骨內髁頂點前方1 cm處為中心點沿肘關節內側做切口, 長12～15 cm, 掀開皮瓣向前暴露旋前圓肌屈肌總腱, 保護貴要靜脈和伴行前臂內側皮神經, 探查并松解尺神經注意保護神經伴行血管, 為便于神經前置, 術中需切斷尺神經肘關節支, 尺神經內壓過高應根據情況行神經外膜切開松解以及束間松解；再將旋前圓肌和屈肌總腱腱膜“Z”形切開, 并尺骨表面向遠端剝離, 建立肌骨隧道將尺神經連同伴行血管一起前移, 在肘上切除并松解內側肌間隔, 尺神經置于肱肌表面, 在肘下尺神經位于尺骨和肘前屈肌之間,在直視下行旋前圓肌和屈肌總腱全層在延長位置縫合, 確保尺神經及伴行血管不受影響。新建隧道應容納小指尖且尺神經前置后能無張力上下滑移。切口縫合前松開止血帶, 徹底止血并放置引流橡皮條, 預防血腫形成機化粘連。術后患肢屈肘位支具保護3周, 漸進性功能鍛煉。

1.3 療效評價標準 根據Pasqu和Rayan推薦的肘管綜合征功能評定標準［6］評價術后療效, 分為優、良、可、差, 優良率=(優+良)/總例數×100%。評價指標包括：臨床癥狀改善情況, 日常生活和工作能力, 感覺恢復尤其是兩點辨別覺的變化, 握力恢復, 肌肉萎縮改善情況以及特殊檢查如屈肘試驗、Tinel試驗的檢查情況；評價措施：兩點辨別覺由自帶刻度的雙足圓規完成, 用握力器測量手握力及環小指屈曲最大握力, 特殊檢查由同一組具備相當經驗的醫生完成,癥狀改善情況以及工作生活的參與情況由患者按照實際情況如實填寫。

2 結果

2.1 一般情況 本組32例患者隨訪12～26個月, 平均隨訪17個月；術后切口均Ⅰ期愈合, 無感染、血腫相關并發癥；1例患者肘部傷口疼痛麻木感, 有觸痛不適, 使用扶他林乳膏外用后癥狀改善；2例術后3～8個月肘部觸壓出現手掌尺側麻木感, 口服神經營養藥后局部刺激癥狀緩解。

2.2 功能評定情況 所有患者均恢復日?；顒? 其中5例輕度患者手的感覺和運動功能均恢復正常；中度患者有2例感覺恢復正常, 肌肉萎縮改善但自覺握力較差勞作能力下降,其余14例手的感覺和運動功能均恢復正常；重度患者中7例感覺恢復正常, 握力恢復滿足日常生活需要, 殘留程度不同的肌肉萎縮, 但較術前明顯改善, 另有4例感覺和運動較術前改善不明顯, 殘留肌肉萎縮及握力下降, 工作和生活能力受到較大影響, 兩點辨別覺＞12 mm, 屈肘試驗和Tinnel征均為陽性。32例患者治療優26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%,可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 優良率為84.4%；11例重度患者術前病程平均達16個月, 術后優良率為63.6%。

3 討論

隨著針對肘管綜合征特定的解剖基礎和發病機制的研究, 提出了多種不同的手術方式, 包括尺神經松解術, 肱骨內髁切除術, 尺神經皮下、肌內、肌下前置術等［7-9］。盡管沒有公認的統一治療標準, 但是普遍研究者認為手術治療肘管綜合征必須做到兩個基本要求, 即尺神經充分減壓和尺神經血供最大保護［10,11］。治療肘管綜合征首先應做到尺神經充分減壓, 尺神經常見的卡壓點包括Strutheres 弓形筋膜(Arcade of Strutheres)、內側肌間隔、肱骨內上髁、尺神經溝、Osborne筋膜、尺側腕屈肌二頭肌腱弓, 減壓過程中必須保證以上卡壓點的徹底解除, 才能減少術后形成新的卡壓或粘連牽拉；因此手術過程中尺神經應顯露充分, 在近端應達到肘上8 cm左右, 以顯露Strutheres 弓形筋膜并減壓；尺神經溝內解剖時, 應清除瘢痕組織、異位骨、增生組織、局部腫物等；在遠端尺神經應解剖至尺側腕屈肌二頭肌腱弓并切開減壓。神經外部卡壓松解后, 還需要對神經內部進行減壓,由于尺神經受壓后局部缺血可導致微循環障礙繼發神經內腫脹增粗, 外膜以及束間膜增生變厚對神經形成約束卡壓, 因而肘管綜合征術中應仔細觀察神經病理改變, 尤其是中、重度患者往往需要行神經外膜切開減壓, 必要時在顯微鏡下對外膜束膜進行精確松解, 才能做到神經內外的充分減壓［5］。另一方面, 尺神經血供的保留或再造是避免繼發病理改變及神經功能喪失的關鍵, 手術過程中尺神經的顯露解剖、減壓松解以及移位操作均應做到神經血管的保護。肘部尺神經的外部血供包括尺側上副動脈、尺側下副動脈、尺側返動脈后支；神經內部血供由神經外膜血管、神經束膜血管、神經束內微血管網組成, 內部血供來源于3條外部伴行動脈的節段性分支。尺神經即使解剖完整性存在, 如果局部血液供應喪失, 血氧張力下降, 30～90 min后神經功能開始降低。在手術操作過程中, 總結的臨床經驗是：適當解剖游離伴行血管,確保前置時血管無牽拉；尺側返動脈位置較深, 進行肘上內側肌間隔切除減壓時應貼近骨膜操作, 避免誤傷；尺側下副動脈有較多肌支, 前置前對肌支進行結扎可以增加神經滋養血管的充盈并有利于前置操作。

盡管治療肘管綜合征的術式較多, 但目前應用最廣泛的術式為尺神經松解前置術［10,11］。根據肘前解剖層次的不同,尺神經前置術有三種方式：皮下前置術、肌內前置術和肌下前置術。其中前兩種術式是既往臨床采用較多的治療方法, 而尺神經肌下前置術是目前研究和應用較少的手術方案［12-15］。尺神經肌下前置術是將尺神經充分松解后置于前臂旋前屈肌腱下方, 神經床寬松、神經壓力小、牽拉張力低,在肘關節完全屈曲和伸直過程中不易受到卡壓；神經置于肌膜下方, 不易形成瘢痕組織產生新的粘連；神經置入位置較深, 受到旋前屈肌的保護, 避免直接和間接的損傷, 也減少局部刺激產生激惹癥狀的可能；但其技術要求較高, 有手術創傷大、時間長等缺點［16-20］。本組病例全部采用尺神經松解后置于前臂屈肌肌下的手術方法：重點在于肘上操作在松解Strutheres 弓形筋膜后, 貼近肱骨骨膜切除5 cm長內側肌間隔, 使神經置于松軟的肱肌表面；旋前屈肌腱延長時, Z形切開, 旋前屈肌腱尺側部分保留以避免肱骨內髁的擠壓；同時將深面尺骨骨膜堅韌腱性組織去除(僅保留淺層用于延長縫合), 消除新建神經床近端在尺骨膜起始段的壓迫；在縫合時, 采用4-0細肌腱線縫合, 將旋前屈肌腱橈側部分與尺側遠端延長部分縫合, 確保光滑的肌膜置于尺神經上方防止再粘連；術中重視止血帶的應用, 確保操作清晰精準, 減少尺神經的血供破壞并做到神經減壓充分, 手術結束前松開止血帶, 嚴格止血, 可以減少因血腫機化形成新的壓迫粘連等并發癥發生；尺神經前置后應全程檢查有無卡壓以及新建神經隧道的容納性和通過性, 采用的判斷方法簡便易行, 即隧道能容納小指尖且完全屈伸肘關節時尺神經能無張力上下滑移。

Oskay等［5］通過對肘管綜合征長期隨訪, 分析指出術后療效不僅與手術方式有關, 還與病程長短、患者癥狀及臨床分級嚴重度關系密切。本組病例中11例重度患者, 術前病程均較長平均達到16個月, 尺神經支配區感覺及肌力明顯下降, 并伴有明顯小魚際肌和骨間肌的萎縮, 術后優良率僅有63.6%, 與總體優良率差異顯著, 可能與尺神經長期處于病理狀態下產生變性以及神經末梢突觸、運動終板退化有關。因此為了提高療效, 一旦確診, 應盡早治療。

總之, 采用尺神經肌下前置術治療肘管綜合征, 臨床療效確切可靠；肘管綜合征應早診斷、早治療可以明顯改善預后。

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Clinical efficacy analysis of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in the treatment of cubital tunnel syndrome

YE Jun-wu, YANG Yun-kang.
Department of Bone and Joint Surgery, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

ObjectiveTo explore the curative effect of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome.MethodsA total of 32 cubital tunnel syndrome patients all treated with ulnar nerve release of the forearm flexor muscle subordinate way, and the effect was observed.ResultsThe average follow-up was 17 months after operation.The last follow-up was excellent in 26 cases, accounting for 81.3%, good in 1 case, accounting for 3.1%, moderate in 2 cases, accounting for 6.3%, and poor in 3 cases, accounting for 9.4%, with excellent-good rate as 84.4%.Severe patients had an average duration of 16 months before surgery, with postoperative excellent-good rate as 63.6%.ConclusionAnterior submuscular transposition of the ulnar nerve shows reliable clinical efficacy in the treatment of cubital tunnel syndrome, and early diagnosis and early treatment of cubital tunnel syndrome can significantly improve the prognosis.

Cubital tunnel syndrome; Anterior submuscular transposition; Ulnar nerve

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.004

2017-04-27］

646000 西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科