我國醫療改革的現狀、問題及對策分析

李賀

摘要：新一輪醫改啟動以來，我國如期完成五項重點改革任務，建成了世界上覆蓋人口最多的醫療保障網，使中國超過13億人的病有所醫問題有了基本保障。黨的十八大報告提出，以“要提高人民健康水平”作為總要求，并闡明了深化醫改與發展衛生事業的目標、任務和政策。為醫改進一步深入攻堅吹響了號角，指明了方向。本文通過對我國醫療改革的現狀闡述，提出目前我國醫療改革存在的問題并提出對策建議。

關鍵詞：醫療改革；醫療問題；體制機制改革

一、我國醫療改革的現狀

1.全民醫保體系向多層次、多維度、多體系擴展

2013年，我國各級財政對城鎮居民基本醫保和新農合的人均補助標準提高到280元，新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為75%，城鎮居民基本醫保為70%。廣覆蓋的同時，大病保障制度開始構建，醫療救助制度不斷發展，為百姓健康再添“定心丸”。

在2010年新農合開始探索建立重大疾病醫療保障制度的基礎上，2013年已有20類病種納入新農合大病保障范圍，在明確臨床路徑和限定費用的基礎上，實際補償比達到70%左右。

2012年8月，發改委、原衛生部等6部門出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，采取用城鎮居民保險和新農合基金購買商業醫療保險的方式，建立城鄉居民大病保險制度。對基本醫療保險報銷后，個人醫療負擔仍較大的城鄉居民，合規部分的醫療費用給予不低于50%的補償。截至2013年8月底，這項制度已在20個省份的94個統籌地區開始試點。

2.?；?、強基層、建機制，基層醫改面臨的新問題逐個破解

新醫改的基本理念就是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，真正體現以人為本，以健康為本。

目前，全國已有19個省份出臺下發了《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》的實施方案。通過調查問卷分析了解到，超過90%的群眾反映看病方便了，超過80%的群眾反映看病便宜了，患者對環境的滿意度達到大幅度提升。

在政府辦基層醫療衛生機構全部實施基本藥物制度基礎上，山西、江蘇、安徽、陜西等6省份已實現了基本藥物在村衛生室全覆蓋，北京、天津、海南、四川、青海在半數以上的非政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。

基層醫療衛生服務機構能力的提升離不開機制的健全和政策的完善。為健全基層醫療機構的補償機制，目前，絕大多數地區在基層醫療衛生機構實行一般診療費政策，并納入醫保支付范圍，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院每次10元左右，村衛生室為5元左右，其余通過醫保報銷?；鶎俞t療衛生機構服務能力進一步提升。

3.公立醫院改革“破冰”前行

十八屆三中全會提出加快公立醫院改革，落實政府責任，這是醫改啟動十年來最牢固的“冰山”?？h級公立醫院改革正是未來一段時間醫改任務的重中之重，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的關鍵一環，是“破冰”的第一步。

二、當前我國醫療改革中存在的主要問題

始于2009年的新一輪醫藥衛生體制改革，經過各級政府和廣大醫藥工作者的共同努力，取得了明顯進展和成效。其主要標志，一是覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度初步建立，13億多人口的看病就醫有了基本保障；二是在基層醫療機構破除了“以藥補醫”機制，切斷了醫院收入與藥品銷售的聯系，促進了科學合理用藥；三是財政對醫藥衛生經費投入大幅增長，基層醫療機構的經費保障和服務條件明顯改善，服務能力和水平有所提高；四是公共衛生服務范圍不斷擴大，可及性不斷提高，服務條件明顯改善，應對突發公共衛生事件和重大傳染病的能力明顯增強。這些成績有目共睹，來之不易，應當充分肯定。

同時，我們應清醒地認識到，正在進行的醫藥衛生體制改革還存在許多突出矛盾和問題，與人民群眾的期望還存在不小差距。第一，公立醫院改革進展緩慢，符合公立性質和職能要求的運行機制和績效考核評價機制還沒有建立起來，醫院的人員工資和運行經費仍主要依靠服務收費解決，醫患之間仍存在利益沖突。第二，醫療資源配置仍不夠合理，優質資源仍集中在大城市和大醫院，基層醫療機構高素質人才少、服務能力差的狀況還沒有明顯改變。第三，合理的分診制度還沒有建立，群眾患常見病、多發病仍涌入大醫院就診，看病難的問題仍很突出。第四，破除“以藥補醫”的補償機制沒有建立起來，醫院主要依靠增加醫療服務收費彌補減少的收入，創收機制還沒有真正改變。第五，藥品生產和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。第六，社會辦醫仍存在不少障礙，多渠道辦醫的格局尚未形成。

習近平同志指出，改革開放永無止境，停頓和倒退沒有出路，改革開放只有進行時，沒有完成時。醫藥衛生體制改革涉及各方面利益的調整，是一個長期、復雜、漸進的過程，不可能畢其功于一役。我們要以黨的十八屆三中全會精神為指導，以人民群眾的呼聲和期待為標準，對近幾年的醫藥衛生體制改革進行實事求是的回顧與總結，肯定取得的成績，分析存在的不足，進一步完善深化醫藥衛生體制改革的政策和措施。

三、繼續深化醫療改革的重點問題

1.從國家改革發展全局考慮醫藥衛生體制改革

醫藥衛生是社會事業的重要組成部分，醫藥衛生體制改革的基本目標是解決好人民最關心最直接最現實的利益問題。必須從維護人民健康權益出發，立足于我國基本國情，既著力解決當前亟待解決的突出問題，又建立完善基本醫藥衛生制度；既借鑒國際醫藥衛生體制改革的有益經驗，又著眼于國家財政經濟水平和城鄉居民實際收入水平，不能脫離我國國情，不能超越發展階段，不能盲目照搬發達國家的做法。

2.全面落實深化醫藥衛生體制改革的各項目標要求

《決定》對深化醫藥衛生體制改革提出的各項任務，環環相扣、緊密相連、不可分割，必須同步推進，不能顧此失彼。對于醫藥衛生體制改革方案、工作部署和政策措施，應按照《決定》要求進行補充、完善；對于醫藥衛生體制改革中存在的某些薄弱環節，應集中力量攻堅克難，力求突破。

3.積極回應人民群眾的呼聲與期待

人民群眾對醫藥衛生體制改革最有發言權。當前，群眾反映最強烈、要求最迫切的突出問題，仍然是看病難、看病貴問題。解決這個問題是關系整個醫藥衛生體制改革成效的關鍵，應集中力量、科學論證、全力推進、務求實效。

4.科學界定政府與市場的責任

醫藥衛生服務千頭萬緒，不能由政府全部包起來，應明確界定政府與市場的責任。一般來說，屬于人民公平享有的醫藥衛生服務，應由政府承擔責任、提供保障，堅持公益性質；屬于高端、特殊的醫藥衛生服務，應由市場提供，實行市場機制。至于哪些屬于公平享有，哪些屬于特殊、高端，應明確作出規定，并隨著經濟社會發展不斷擴大公平享有的范圍。過去的醫藥衛生體制改革沒有明確界定政府與市場的責任，在公立醫療機構過度推行市場機制，出現了盲目追求服務創收和大型化、高端化的傾向，影響了醫藥衛生服務公平和均等化。繼續深化醫藥衛生體制改革，應明確公立醫療機構以提供基本醫療服務為主，由政府承擔責任，堅持社會公益性質。為了提高服務效率，公立醫療機構可以采用一些市場機制和手段，但不能照搬企業改革的做法，不能以贏利為目的，更不能市場化。

5.堅定深化醫療改革的信心和決心

當前，醫藥衛生體制改革存在一系列亟待解決的問題，繼續推進也面臨一些思想觀念和既得利益的障礙，矛盾和困難很多。對此，我們要看到黨中央、國務院推進醫藥衛生體制改革的堅強意志，看到人民群眾支持醫藥衛生體制改革的強烈愿望，看到廣大醫藥工作者參與醫藥衛生體制改革的積極性，堅定深化醫藥衛生體制改革的信心和決心，以百折不撓的精神，毫不動搖地將醫藥衛生體制改革推向前進。

四、繼續深化我國醫療改革的對策

繼續深化醫藥衛生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫藥衛生體制改革的基礎上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉合、補充完善，切實解決好突出矛盾和關鍵問題。

1.加快推進公立醫院體制機制改革

加快公立醫院改革，必須明確是堅持公益性，還是推行市場化。這是公立醫院改革兩種不同的思路，我們應當從國情出發，作出科學的選擇。我國雖然建立了全民醫保制度，但在醫保之外，有很多藥品和醫療項目全部由患者自費。這種情況決定了我們不能將醫療服務完全推向市場?，F在的問題是，我們既要求公立醫院堅持公益性，為群眾公平提供醫療服務；又沒有建立規范的公立醫院經費保障機制，而是由醫院靠創收發放人員工資。這種機制應當改變。

一方面，要落實政府責任。政府要為公立醫院撥付必要的經費，規范醫院的收支，抑制醫院的創收沖動；負責制定醫院的各項管理制度，包括績效考核評價制度、醫務人員薪酬分配制度、醫療質量安全制度、各項收費標準制度等；切實加強對公立醫院財務收支和執業行為的監管，及時處理醫療服務中的不正之風和損害人民利益的問題；加強醫務人員的思想道德教育，正確引導輿論，表彰忠誠為人民健康服務的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護患者的合法權益和醫務人員的正面形象，構建和諧的醫患關系。

另一方面，要建立規范的公立醫院經費保障機制。落實政府責任，并不是說由財政承擔公立醫院所需的全部經費，而是要建立規范的公立醫院經費保障機制。具體包括五個方面：一是改變公立醫院的創收機制，由政府科學核定醫院的預算收支，建立適應行業特點的人員薪酬制度；二是政府確定的醫務人員崗位工資，應由財政預算撥付，保障醫務人員最基本的收入；三是醫務人員的績效工資和醫院運行經費，由醫療保險機構支付的報銷費用解決，激勵醫務人員提供更多、更好的基本醫療服務；四是公立醫院的基礎設施建設和設備購置經費，應由政府財政、衛生部門共同核定，落實政府責任；五是對公立醫院來自于群眾自費的醫藥服務收入，應嚴格控制，不能再由醫院自收自支，而應由政府財政、衛生部門統籌用于公立醫院的經費保障和對醫院的獎勵，以扭轉公立醫院熱衷于非基本醫療服務的傾向。其中，建立科學的醫院績效考核評價機制和監管機制尤其重要。對完成服務目標好、群眾滿意的醫院，政府應給予適當獎勵；反之，則應適當減少補助。對醫務人員應制定規范、可行的績效考核指標和辦法，實行多勞多得、優勞多得，適當拉開收入檔次，但必須切斷醫務人員收入與服務收費的聯系，不實行任何形式的掛鉤。

2.全面取消“以藥補醫”，建立科學補償機制

取消“以藥補醫”，是醫藥服務領域的一項重大改革，關鍵是建立科學的補償機制，合理彌補醫院減少的收入。有些地方在改革“以藥補醫”的同時，財政既沒有增加對醫院的經費補貼，也沒有嚴格對醫院收支的監管，單純靠增加醫療服務收費來補償。這種做法只是改變了醫院創收的手段和途徑，醫院仍能依靠醫療服務謀取收入，群眾的醫療費用負擔也難以明顯減輕。有些地方調整醫療收費標準過高、增加醫療收費過多，抵消了改革“以藥補醫”的效果?？茖W的補償機制應堅持政府增加補貼為主、適當調整醫療服務收費為輔的原則，并與建立經費保障機制相協調，切實減輕群眾的醫藥費用負擔。

3.健全城鄉基層醫療衛生服務網絡，完善分級診療制度

一是建立健全遍及城鄉的基層醫療衛生網絡，為居民保健提供基本醫療和公共衛生服務；二是加強基層醫療衛生機構能力建設和人才培養，提高服務水平；三是按照城鄉一體化和醫院與社區一體化的思路，完善以縣帶鄉、以醫院帶社區的醫療衛生服務機制，實行患者雙向轉診和醫務人員雙向流動制度，使醫院醫生能夠下鄉鎮、進社區服務，鄉鎮和社區醫務人員能夠進醫院培訓進修；四是實行定點、分級診療制度。社區醫生與若干居民簽訂服務契約，成為家庭醫生。社區衛生機構應承擔起“守門人”的職責，居民患病必須先找家庭醫生就診，如需轉診應憑家庭醫生的轉診證明。這是“強基層”的一項根本措施。

4.大力推進藥品供應體系改革

藥品是關系人民健康的特殊商品，國家應實行特殊的藥物政策和更加嚴格的監管措施。一是嚴格藥品生產企業準入標準，重新進行資格評審，淘汰落后產能，推動企業兼并重組，提高研發生產能力，保證藥品質量安全；二是規范藥品經營行為，減少流通環節，確定藥品流通費率，嚴禁隨意加價；三是對現有藥品品名和藥品價格進行清理，規范藥品審批和定價標準，努力做到同成分、同質量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價，解決藥價不合理虛高問題；四是改進藥品集中招標采購辦法，由目前的藥品經營企業投標采購，改為政府按藥品名稱、規格、數量、價格等要素向生產企業招標生產，再委托藥品經營企業集中收購，并附加一定的流通費用后，直接配送到醫療機構。

5.積極鼓勵社會辦醫，為居民提供多樣化服務

鼓勵社會辦醫，我們講了多年，但實際成效不大，多渠道辦醫的格局尚未形成。原因在于公立醫療機構過多，既擠占社會辦醫的空間，又增加政府支出的壓力。應按照政府與市場的責任劃分，對某些以提供非基本醫療服務為主的公立醫院，有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫，應堅持四點：一是部分公立醫療機構改制的目的是發展壯大醫療服務資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松應承擔的辦醫職責。二是部分公立醫療機構改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學規劃，做好深入細致的工作，妥善安置好有關人員。三是優先支持社會資本興辦非營利性醫療機構，嚴格區分營利性與非營利性醫療機構的界限、標準和政策，并嚴格監管，防止以非營利為名行營利之實。四是必須保留相當數量的公立醫療機構，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質優、價廉、安全、有效的基本醫療衛生服務。

參考文獻：

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