輸尿管鏡下尿道會師術在尿道損傷中的臨床應用

445500湖北省宣恩縣人民醫院泌尿外科

尿道損傷是基層醫院最常見的泌尿系統損傷，也是泌尿外科急癥之一，包括閉合性、開放性和醫源性損傷。傳統的手術方法主要包括尿道會師術和尿道吻合術[1]。我院于2010年1月-2017年6月采用輸尿管鏡下尿道會師術對28例尿道損傷患者治療的臨床效果良好，現報告如下。

資料與方法

本研究患者28例，年齡26～69歲，平均39歲，均為男性。受傷原因為騎跨傷、高處墜落所致骨盆骨折和醫源性損傷，損傷到入院時間0.5～6 h。28例患者中黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全層破裂5例，完全斷裂3例；騎跨傷尿道球部斷裂19例，骨盆骨折致尿道膜部斷裂7例，醫源性尿道損傷(院外留置導尿損傷尿道)2例；前尿道損傷19例，后尿道損傷9例。28例患者均有不同程度排尿困難、尿道外口滴血，18例患者伴有會陰部血腫，4例患者有不同程度休克。行尿道造影提示尿道連續性中段，造影劑外溢?；颊呷朐汉蟀闯Ｒ幪幚砗涂剐菘酥委?，待生命體征穩定后，進手術室行輸尿管鏡下尿道會師術。

手術方法：手術所需器械WOLF8/9.8輸尿管鏡、灌注泵、攝像系統、斑馬導絲或者輸尿管導管等。采用連續硬膜外麻醉或者局部麻醉：2例醫源性尿道損傷和6例騎跨傷患者采用局麻，其他患者均采用連續硬脊膜外麻醉?；颊呷〗厥?，有6例骨盆患者采用仰臥分腿位。常規消毒、鋪巾，會陰部粘貼一次性手術巾。在灌注泵注水下用F8/9.8輸尿管鏡輕柔插入尿道直至損傷出血部位，看見凝血塊后加大液壓灌注泵沖洗壓力，盡量看清尿道損傷部位的損傷程度、范圍，進一步明確尿道損傷臨床類型。有活動性出血時，不一定能看清楚尿道損傷部位和程度，迅速插入斑馬導絲或者輸尿管導管，進入損傷尿道近端。持續灌注泵沖洗，輸尿管鏡借助斑馬導絲或者F4～5輸尿管導管進入膀胱，讓膀胱適當充盈，可以清晰觀察到膀胱黏膜，確認輸尿管鏡已經進入膀胱腔內，讓斑馬導絲或者F4～5輸尿管導管充分進入膀胱腔內，斑馬導絲或者F4～5輸尿管導管可以卷曲在膀胱腔內。留置斑馬導絲或輸尿管導管，緩慢退出輸尿管鏡，確保斑馬導絲或輸尿管導管在膀胱腔內。選擇合適的氣囊導尿管，在氣囊導尿管前端正中剪一小孔，斑馬導絲或者輸尿管導管通過氣囊導尿管前端的小孔，在導絲或者導管的引導下氣囊導尿管進入膀胱腔內，見導尿管有尿液流出，則證實會師手術成功。對完全性的尿道斷裂患者，術后將導尿管與軀干成45°牽引固定，牽引物重量400～600 g，牽引時間1～2周。術后給予預防感染、止血及對癥支持治療。

結 果

28例患者均1次成功在輸尿管鏡下行尿道會師術，留置導尿管，無膀胱造瘺。術中發現，黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全層破裂5例，完全斷裂3例。手術時間20～55 min，術中無輸血。術后給予預防感染、止血及對癥支持治療。術后住院3～15 d，術后留置導尿管4～6周，拔出尿管后1周行尿道擴張，開始每周1次，連續尿道擴張8次。而后根據情況，繼續行尿道擴張，每2周尿道擴張1次，共擴張4次。最后2個月，每個月擴張1次。跟蹤隨訪1～2年，患者無排尿困難，尿線正常，無尿失禁、尿瘺等并發癥發生。

討 論

尿道損傷是泌尿系統最常見的損傷，青壯年居多，是基層醫院泌尿外科常見的急診，如果處理不當，會出現尿道狹窄、尿瘺等并發癥。在尿道損傷治療方面，長期以來一直存在著眾多的爭議。近年來有些學者主張，只要病情允許，應盡可能早地行尿道會師術，使尿道復位并恢復連續性，防止斷端移位、短縮，減少尿失禁、尿道狹窄和陽痿的發生[2]。特別是閉合性后尿道損傷患者多合并骨盆骨折，可伴有休克，其傷情復雜，不適合傳統的尿道會師術。近年來，隨著腔鏡微創技術在臨床上廣泛應用，以及腔鏡設備改進與應用技術的提高，輸尿管鏡技術越來越多地應用于尿道損傷的治療，獲得了良好的治療效果，已經成為尿道損傷治療的重要手段[3]。傳統的尿道會師術和急診尿道吻合可以恢復尿道的連續性，引出尿液，尿道吻合能同時清除會陰部外滲的尿液及血腫，減少術后會陰部感染及尿道狹窄的可能。在臨床工作中部分患者合并骨盆骨折，病情較重，體位難以達到手術要求，且手術操作有可能加重骨折，增加出血量。傳統的尿道會師術和急診尿道吻合手術有一定手術難度，手術時間較長，術后恢復時間也較長，不易在基層醫院推廣。我們認為不管是前尿道損傷還是后尿道損傷，只要患者生命體征穩定，都可以采用輸尿管鏡下尿道會師術。對于尿道黏膜撕裂、部分破裂的患者可以采用局部麻醉。本組病例2例醫源性尿道損傷和6例騎跨傷患者采用局麻，其他患者均采用連續硬膜外麻醉。該術式具有以下明顯優勢：①在輸尿管鏡直視下，液壓灌注泵沖洗下視野清晰，能看到損傷部位情況。②手術操作損傷小、手術時間短，術后患者住院時間短。③避免了開放手術可能對尿道斷端、勃起神經損傷，能顯著減少尿道狹窄、尿失禁和陽痿的發生。本組病例無嚴重復合傷患者，如果遇到嚴重復合傷患者，就要采用膀胱造瘺，二期再采取合適的手術治療尿道損傷。輸尿管鏡下行尿道會師術，術后需留置導尿管4～6周，尿道全層破裂、完全斷裂的病例留置導尿管的時間相對長一些，都在4周以上。拔導尿管后，均行了尿道擴張，有效地預防尿道狹窄。

采用輸尿管鏡下尿道會師術進行微創尿道手術安全、有效，具有手術時間短、對患者創傷小、恢復時間較短、費用較少、患者滿意度高、并發率小等優點，我們認為這是進行尿道損傷的首選手術方式。

對于急性尿道損傷，只要患者病情穩定，早期輸尿管鏡下尿道會師術具有操作簡單、安全有效、損傷小等優點，值得臨床推廣。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,1993:915-916.

[2]吳鐸,彭濤,張之旭,等.輸尿管鏡下尿道會師術在尿道損傷治療中的應用[J].醫療裝備,2015,9(3):60-61.

[3]吳文校,馬戟,林良森.經尿道輸尿管鏡下尿道會師術在尿道損傷治療中的臨床應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(2):115-117.