急診手術治療腦動靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效

吳旭東

急診手術治療腦動靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效

吳旭東

目的 探討急診手術治療腦動靜脈畸形破裂出血患者的臨床療效。方法 回顧性選取2014年5月至2015年4月寬甸滿族自治縣中心醫院急診科以手術方式治療的腦動靜脈畸形破裂出血患者資料34例，根據手術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分分為輕度組、中度組和重度組，比較患者手術前后GCS評分、日常生活能力（ADL）評分的變化，評價急診手術治療效果。結果 本組患者死亡率為5.9％。其余患者生存期超過3個月，術后GCS評分及ADL評分均優于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 急診手術對于不同嚴重程度的腦動靜脈畸形破裂出血患者均有顯著的治療作用，可以作為臨床治療腦動靜脈畸形破裂出血的首選方法。

腦動靜脈畸形；腦出血；急診手術；治療效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.039

腦動靜脈畸形破裂出血是急診科較為常見的急重癥之一，其死亡率高、病情進展快，是導致患者死亡的主要原因[1-2]。目前，盡早進行急診手術治療是腦動靜脈畸形破裂出血最常用的治療方法。本研究就急診手術治療不同病情程度的腦動靜脈畸形破裂出血的患者效果進行回顧性分析，探討急診手術的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014年5月至2015年4月寬甸滿族自治縣中心醫院急診科收治的腦動靜脈畸形破裂出血患者資料34例，根據手術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分結果分為輕度組（GCS評分13～14分）9例、中度組（GCS評分9～12分）12例、重度組（GCS評分3～8分）13例，其中男19例，女15例，年齡18～75歲，平均（48.4±2.5）歲；血腫部位：幕上26例，幕下8例；大腦左側半球14例，大腦右側半球20例；其中血入腦室11例；出血量20～110 ml，平均（56±9）ml。納入及排除標準[3]：①經磁共振、血管造影等檢查明確發現出血的腦動靜脈畸形血管，確診為腦動靜脈畸形破裂出血；②發作至接受急診手術間隔不超過2 h；③排除高血壓、心臟病、惡性腫瘤等其他基礎疾病者；④排除合并各類腦血管疾病者及既往有腦病史者[2]；⑤所有患者均知情同意手術方案和研究內容。本研究經倫理委員會審核批準，符合醫學倫理學要求。

1.2 手術方法 所有患者入院后于發病6 h內完成診斷、術前準備等并接受急診手術治療，以血管造影等影像學檢查結果及患者個人情況制訂具體的手術方案?；颊哂谑中g前均快速靜脈滴注甘露醇250 ml，在手術過程中注意控制血壓變化，嚴防低血壓，收縮壓在70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為佳。根據CT檢查所示的血腫部位選擇手術入路，切開硬腦膜之后，采取顯微外科手術治療，在盡可能不破壞血管的情況下，首先清除血腫，然后利用數字減影血管造影、CT血管成像等影像學檢查確定畸形血管的具體部位，暴露并游離畸形血管，夾閉供血動脈，去除畸形病變血管團，妥善安置引流靜脈。本研究中，對于合并腦疝者同時采取去大骨瓣減壓術治療，對于腦室內腦積水者，采取腦室外引流治療。手術后所有患者均采取臨床重癥護理，嚴密監測血壓、心率等生命體征變化，尤其在術后72 h內需密切監測動脈壓的變化，同時注意防范再灌注損傷。

1.3 觀察指標 患者手術前后進行GCS評分和日常生活能力（ADL）評分分級。GCS評分內容包括睜眼反應（1～4分）、語言反應（1～5分）及肢體運動（1～6分），最高15分（正常人群），評分與病情輕重成反比。參照文獻[3]制訂ADL分級標準：Ⅰ級：各審核項徹底正常；Ⅱ級：各評價項目部分改善，可獨立進行部分生活；Ⅲ級：各評價項目雖有改善，但是仍然需要他人協助或借助外力；Ⅳ級：各生活能力評價項目未見明顯改善，無法自理，但意識清醒；Ⅴ級：植物狀態，Ⅰ～Ⅲ級為可自理，Ⅳ～Ⅴ級為重殘。隨訪3個月后統計患者的康復和死亡情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，一般線性模型球形檢驗分析數據效應，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后GCS評分比較 手術治療后，多數患者的神經功能得到恢復，各組在手術后GCS各項評分和總分均低于術前，經球形檢驗證實組間不完全相同后，以LSD法分析手術前后評分兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而手術后組內GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術前后ADL評分比較 34例患者中，重度組2例（5.9％）死亡，其余兩組無死亡患者。手術后多數患者的日常生活能力得到明顯提高，術后ADL分級與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腦動靜脈畸形破裂出血是腦血管畸形最嚴重的并發癥[4-5]，主要好發于青壯年，由于其能夠在短時間內形成顱內血腫或腦疝，病情惡化快，如治療不及時或錯過最佳治療時機，死亡率極高，故早期明確診斷、盡早正確治療是改善患者預后的關鍵。急診手術治療受到臨床的廣泛關注，目前研究認為急診手術不僅能夠短時間內有效清除顱內血腫、降低顱內壓，而且能夠較為徹底地切除畸形血管[6-8]，可同時達到對癥治療和對因治療的目的。

本研究中，不同病情程度腦動靜脈畸形破裂患者在急診手術治療后，其GCS評分和ADL分級均得到顯著改善，充分表明急診手術能夠改善患者的神經功能及生活自理能力，本研究中僅2例患者死亡，死亡率較低，表明急診手術能夠挽救患者的生命。腦動靜脈畸形破裂后容易形成顱內血腫，對顱腦組織形成壓迫，通過引發缺氧、缺血等不良反應對腦組織的正常功能造成損傷，從而導致神經功能障礙性表現，超早期治療一直是修復神經功能的主要手段，臨床研究[9]發現，越早采取有效的手術治療，患者的康復效果越理想。急診手術及時、快捷，以在最短時間內促使患者能夠接受正規、高質量的治療為目的，為患者康復爭取時機。

表1 34例腦動靜脈畸形破裂出血患者手術前后GCS評分比較(分,±s)

表1 34例腦動靜脈畸形破裂出血患者手術前后GCS評分比較(分,±s)

組別 例數 手術前 術后1周 術后2周 術后3周 術后4周 術后8周 術后12周輕度組 9睜眼反應 2.8±0.5 3.9±0.7 3.7±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8 3.8±0.7 3.8±0.8語言反應 3.1±0.8 4.5±0.9 4.7±0.8 4.9±0.8 4.8±0.7 4.9±0.9 4.8±0.8肢體運動 3.8±0.9 5.3±0.8 5.2±0.9 5.4±0.9 5.6±0.9 5.5±0.9 5.5±0.8總分 13.1±2.4 14.6±2.2 14.7±2.3 14.6±2.5 14.8±2.5 14.8±2.5 14.8±2.3中度組 12睜眼反應 2.1±0.6 3.2±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8 3.5±0.8語言反應 2.2±0.5 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 4.0±0.9 3.9±0.9 3.9±1.0肢體運動 3.1±0.4 4.6±0.9 4.7±0.8 4.7±0.9 4.7±0.8 4.7±0.8 4.7±0.9總分 9.3±2.1 11.9±2.1 11.8±2.2 12.2±2.2 12.2±2.2 12.3±2.3 12.3±2.3重度組 13睜眼反應 1.0±0.4 2.5±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7 3.1±0.7語言反應 1.3±0.5 2.9±0.6 3.4±0.7 3.4±0.7 3.4±0.7 3.5±0.8 3.5±0.7肢體運動 2.1±0.7 3.1±0.6 3.2±0.6 3.2±0.6 3.3±0.7 3.3±0.7 3.2±0.6總分 5.3±0.9 9.0±1.2 9.1±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.2 10.2±1.3

表2 34例腦動靜脈畸形破裂出血患者手術前后ADL評分比較(例)

由本研究結果可見，腦動靜脈畸形急診手術治療中應注意以下兩點：①由于每例患者血管畸形的程度及病情不同，切除畸形血管手術難度較大，容易切除不徹底，因此，及時準確地掌握畸形血管部位的形態，在盡可能避免副損傷的情況下，完全切除畸形血管團，防止因治療不徹底而出現復發或再灌注損傷，降低預后效果。②在手術過程中不僅需要清除血腫、切除畸形血管，而且要重視對出血的處理，早期正確有效的治療能夠改善神經功能、降低病死率。

綜上所述，急診手術對于不同嚴重程度的腦動靜脈畸形破裂出血患者均有顯著的治療作用，可以作為臨床治療腦動靜脈畸形破裂出血的首選方法。

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寬甸滿族自治縣中心醫院神經外科，遼寧丹東 118200