切開復位空心螺釘內固定修復腕部舟狀骨新鮮骨折患者的臨床療效

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

切開復位空心螺釘內固定修復腕部舟狀骨新鮮骨折患者的臨床療效

李 卓 沈兆亮 劉亦軍

目的 探討切開復位空心螺釘內固定修復腕部舟狀骨新鮮骨折患者的治療效果。方法 選取2013年5月至2016年1月錦州市第二醫院收治的腕部舟狀骨新鮮骨折患者60例為研究對象，均經影像學檢查并結合病史、臨床表現等確診，術前X線片排除舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變。60例患者骨折端均出現移位，且均為不穩定性骨折。按照患者治療意愿分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者采用切開復位空心螺釘內固定進行修復，對照組患者采用手法復位石膏外固定術進行修復，術后兩組患者均隨訪6個月，采用Cooney腕關節功能評分評價兩組患者的治療效果。結果 觀察組患者的治療優良率為93.33％，顯著高于對照組的73.33％，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 切開復位空心螺釘內固定修復腕部舟狀骨新鮮骨折療效顯著，治療后優良率明顯高于手法復位石膏外固定術，具有較高的臨床應用價值。

切開復位；空心螺釘內固定術；舟狀骨骨折

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.044

隨著社會生活的快速發展，外傷等所致腕舟狀骨骨折逐漸增多，占腕骨骨折的50％～80％[1-2]，其中隱匿性舟狀骨骨折占19％[3-4]，臨床容易漏診。約80％的舟狀骨骨折發生于腰部，由于此部位解剖和血供特點特殊，發生骨折不愈合、創傷性關節炎、舟狀骨塌陷、甚至缺血性壞死的概率很高。因此，臨床上對舟狀骨骨折患者多采取手術治療，部分發病隱匿的患者也可采用手術治療。目前，對于應采取石膏固定治療腕部舟狀骨新鮮骨折仍然采用內固定法，尚無明確定論。部分患者考慮到經濟因素及患者本人對手術的心理接受度較低，故選用石膏外固定治療；還有患者經濟壓力較小或對手術沒有太大恐懼，多選擇內固定治療。本研究就切開復位空心螺釘內固定與手法復位石膏外固定術修復腕舟狀骨新鮮骨折患者的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年1月于錦州市第二醫院接受治療的腕部舟狀骨新鮮骨折患者60例為研究對象，均經影像學檢查并結合病史、臨床表現等確診，術前X線片檢查排除舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變。60例患者骨折端均出現移位，且均為不穩定性骨折。按照患者治療意愿分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者采用切開復位空心螺釘內固定進行修復，對照組患者采用手法復位石膏外固定術進行修復。觀察組中，男22例，女8例，年齡13～53歲，平均（27.52± 2.13）歲；骨折部位：左側13例，右側17例；骨折原因：摔倒致傷16例，車禍8例，其他6例；受傷時間2 h～10 d。對照組中，男23例，女7例，年齡12～55歲，平均（27.13±2.52）歲；骨折部位：左側15例，右側15例；骨折原因：摔倒致傷14例，車禍10例，其他6例；受傷時間2.5 h至9 d。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者符合腕部舟狀骨新鮮骨折的診斷標準[5]；②性別不限；③年齡＜60歲；④身體發育良好，無畸形；⑤X線檢查顯示無舟狀骨塌陷、月骨周圍脫位、骨壞死等改變；⑥骨折類型均為Herbert分型中B2舟骨腰部移位骨折；⑦所有患者均知情同意。排除標準：①合并其他嚴重器質性疾??；②腕關節先天畸形；③合并臂叢神經、正中神經、橈神經損傷；④妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前兩組患者均行常規檢查，包括血常規、生化指標、凝血試驗、血型與交叉配血、X線攝片、心電圖等，若患者年齡偏大或合并基礎疾病則需加做肺功能、心臟彩色多普勒超聲等；若合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，需先由相應?？漆t師進行會診，控制血壓、血糖等指標，確?；颊邿o手術禁忌，使其術前達到一個比較好的狀態。手術當天晨間留置尿管。

1.3.2 手術操作及術后處理 觀察組患者采用切開復位空心螺釘內固定進行修復。選擇臂叢麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平臥，患肢放置于手術臺上，上臂根部綁止血帶，手術部位消毒、鋪無菌巾。于鼻煙窩處作縱形切口（長約5 cm）分層切開皮膚、淺筋膜，暴露并保護指背神經、橈神經淺支，暴露橈動脈、橈側拇長伸肌腱和拇短伸肌腱，同時為了進一步暴露骨折部位，應暴露橈骨莖突及橈舟關節外側關節囊，注意暴露舟狀骨時勿剝離粘連其上的軟組織，以免術后發生缺血性骨壞死。用刮勺清除骨折面及骨髓腔間的血凝塊等組織，使用1枚克氏針作為臨時操作手柄，克氏針的攻入位置在近端骨折塊處，并以平行于舟狀骨中軸方向將近端骨折塊復位，達到復位效果后，骨折塊再以1枚導針在C型臂透視下放置在近極和遠極的中心位置，再鉆孔、攻絲舟狀骨，測深，選擇長度合適的空心螺釘在C型臂下攻入，避免穿透遠極關節面，釘尾的位置處于舟狀骨軟骨表面下。當確定C型臂透視空心螺釘位于舟狀骨近極與遠極長軸中心的位置后，即拔除臨時攻入的克氏針。被動活動腕關節，并以C型臂透視觀察骨折對線、空心螺釘內固定穩定可靠，然后反復沖洗手術切口和關節間隙，放松止血帶，止血滿意后關閉關節囊，分層縫合淺筋膜和皮膚，穩定生命體征后送回病房。14 d后根據切口愈合程度拆線，觀察骨折愈合的X線片征象，恢復期間指導患者進行患肢各手指及肩、肘、腕關節的活動，然后進行適量的負重運動。

對照組患者均采用手法復位石膏固定術?；颊呗樽沓晒?，術者和助理均穿鉛衣，患者取坐位，將患肢放置于透視平桌上，在C型臂X線機的幫助下行手法復位，舟狀骨骨折手法復位滿意后，患肢稍橈向偏轉、手腕保持中立位，屈曲大拇指保持功能位，確保掌指關節遠端可活動。短臂拇指Y形管型石膏進行固定，范圍從肘關節下方3 cm到手掌橫紋下近端，包括近節拇指指骨，固定后于C型臂透視下見骨折手法復位位置滿意，結束手術。石膏固定后定期進行X線片復查，間隔不超過3個月，觀察骨折愈合的情況。當X線片檢查顯示骨折愈合趨勢，骨折線淡化甚至消失，骨小梁穿過骨折線且骨痂組織形成時，拆除石膏?；謴推陂g指導患者進行關節肢體的活動，方法同觀察組。

1.4 隨訪和療效評價 6個月后隨訪患者腕關節功能恢復情況，腕關節的正?；顒又刚魄?、背伸、橈偏和尺偏等。掌屈指手掌向前臂屈伸，背伸指手掌偏向前臂背側，橈偏指手掌靠向橈骨方向，尺偏指手掌靠向尺骨方向。Cooney腕關節功能評分[6]標準包括：①疼痛：無，25分；偶爾，20分；經常但可忍受，15分；不能忍受，0分。②功能狀態：工作復常，25分；工作輕微受限，20分；尚能堅持工作，15分；無法工作，0分。③握強度：與健側相比，100％為25分，75％～99％為15分，50％～74％為10分，25％～49％為5分，＜25％為0分。④掌屈和背伸活動度：≥120°為25分，9l°～119°為15分，61°～90°為10分，31°～60°為5分，≤30°為0分。根據Cooney腕關節功能評分對療效進行評價：90～100分為優秀，80～89分為良好，65～79分為尚可，＜65分為差。優良率（％）=（優秀例數+良好例數）/總例數×100％。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的治療優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

骨折的臨床治療必需遵循以下原則：將骨折斷端進行解剖復位，加以可靠的固定，并進行功能恢復訓練，才能獲得滿意的臨床治療效果。腕部舟狀骨骨折多屬于移位性骨折，應盡可能對骨折斷端進行解剖復位并給予可靠的固定，同時需促進關節軟骨盡快愈合，防止骨缺血性壞死，以達到早期恢復活動的目的，為腕關節的功能恢復創造必要的條件。腕部舟狀骨屬于短骨，而且其表面與周圍其他骨均有接觸，表面被關節軟骨完全覆蓋，舟狀骨骨折屬于腕部關節內骨折，治療原則同上。

手法復位石膏外固定法能夠促進骨折的愈合，但是手法有時無法閉合復位某些骨折，再加上石膏外固定的穩定性非常有限，有時并不能保證骨折處準確的復位對線，從而對骨折愈合產生較大的影響，可引起骨折不愈合等。因此，目前多傾向于手術切開復位內固定治療[7-8]。

臨床上應用的空心螺釘因其本身獨有的特點，可以提供更加滿意的骨折固定，在空心螺釘的作用下，骨折斷端能夠實現盡可能的解剖接觸，使骨折斷端間的縱向距離明顯縮小，能起到誘導成骨的作用，并且對術后骨折斷端的血管建立有促進作用，使骨折塊在充分接觸的情況下發揮“接觸愈合”效應[9-10]，從而使骨折愈合時間明顯縮短?？招穆葆斂稍诠钦蹟喽嗣嫘纬蓧嚎s拉緊應力，此應力能夠對抗腕部舟狀骨附著的軟組織對骨折面產生的促使其分離的拉力，有利于加速骨折愈合?？招穆葆數穆菁y經過特殊的設計，基本杜絕了骨折端因應力發生旋轉、空心螺釘退出等問題。對于手法復位石膏外固定患者，其骨折愈合的穩固愈合完全依賴于長時間的石膏固定，患肢長期處于固定狀態，使腕關節的活動受限，既會造成腕部脹痛、前臂肌群萎縮無力，而且由于缺少關節運動而不能刺激成骨細胞生長，造成腕部骨質疏松發生率增加?？招穆葆攦裙潭ê蠡颊呖杀M早進行腕關節功能恢復性鍛煉，對腕關節的功能恢復有明顯的促進作用。本研究中，術后均隨訪6個月，結果發現觀察組患者的治療優良率達93.3％，而對照組僅為73.3％，觀察組骨折愈合、關節功能恢復程度均明顯優于對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，切開復位空心螺釘內固定修復腕部舟狀骨新鮮骨折療效顯著，治療優良率明顯高于手法復位石膏外固定術，具有較高的臨床應用價值。

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錦州市第二醫院，遼寧錦州 121000