對膀胱“津液藏焉”的認識與思考

韓玲 賀娟

《素問·靈蘭秘典論》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，明確地指出了膀胱為貯藏津液之腑，不同于現代解剖學中的貯藏尿液。但查閱相關中醫書籍，認為膀胱功能在于貯藏與排泄尿液的論述屢見不鮮，如吳昆在《內經素問吳注》中言“然津液藏于膀胱，不能自出，必氣機傳化，則津液出而為溺也”?！秾嵱脙冉浽~句辭典》中對于膀胱一詞的釋義如下：膀胱，六腑之一，位于下焦，貯藏與排泄小便為其主要功能[1]?！饵S帝內經素問譯釋》中有“津液，指人身正常的水液。膀胱所藏的津液即小便”[2]。盡管在《黃帝內經》中的眾多表述中可以看出當時對于膀胱可以貯藏尿液已有明確認識，能夠認識到膀胱功能失調可致小便不利，如“膀胱不利為癃，不約為遺溺”“水泉不止者，是膀胱不藏也”“刺小腹中膀胱，尿出，令人小腹滿”等，但《內經》中并未明確表達膀胱貯藏的是尿液，因貯藏與排泄尿液只是膀胱的部分生理功能，貯藏津液才能更為完整地概括其功能。

1 津液與尿的概念關系

之所以形成這種不恰當的認識，最主要的原因是受現代醫學的影響，把中醫理論中的膀胱與現代醫學中的膀胱混為一談，所以把此處膀胱所藏“津液”等同于“尿液”。但事實上，二者不是等同關系，而是包含關系，即“津液”包含尿液。為了對津液的范圍有更清晰的認識，筆者以津液的作用為依據，將其含義劃分為兩個方面：一是指飲食物通過脾胃、三焦等臟腑化生的具有營養滋潤作用的液體。如《靈樞·五癃津液別》中“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液”?！鹅`樞·決氣》中“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤，補益腦髓，是謂液”。二是津液在供應機體的需要后，以不同的形態排出體外，即機體代謝的水液，也是津液的一部分，如淚、汗、涎、涕、唾、尿等。正如《靈樞·五癃津液別》中所言“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚，則為汗，悲哀氣并，則為淚，中熱胃緩則為唾”?！鹅`樞·決氣》篇亦有“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津”?！蹲x醫筆記·氣血精神論》中更是明確地指出“汗與小便，皆可謂之津液”。因此，這些經文已經明確地指出尿液屬于津液，如果僅把淚、唾、涎、汗等歸于津液的范疇，而單把尿液排除在外，似乎有失妥當。因此，明白了津液的含義，并結合其他原文，便能更好地理解《靈樞·本輸》《難經·三十五難》亦皆云膀胱為津液之腑，《素問·靈蘭秘典論》對于州都之官的表述采用了與其他十一官“……者，……之官，……出焉”不同的表述格式，筆者認為，此處作者是在有意強調膀胱藏津液的職能。因此，李德新等主編的《中醫基礎理論》對于津液的定義表述如下：津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑組織的內在體液和正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關節液等，習慣上也包括代謝產物中的尿、汗、淚等[3]。

2 對膀胱氣化的認識

據考證，“州都”之官名最早見于《傅子》?！爸荻贾佟钡穆氊熢谟谙蛏贤婆e賢才、向下傳達命令。因此，把膀胱比作“州都之官”則形象地表達了膀胱在津液輸布中的職能，即把對人體有用的津液蒸騰輸布至全身，無用的津液向下排出體外[4]。而膀胱對于津液的“上傳下達”功能的正常發揮依賴于膀胱正常的氣化作用。若膀胱氣化異常，則會導致津液輸布障礙，出現水液內停導致的各種病癥。

2.1 膀胱氣化的機理

津液在人體的輸布是一個非常復雜的過程，需要多個臟腑器官的協同配合。足太陽膀胱經由于循行范圍廣泛，且又被稱為“巨陽”，因此在膀胱津液的輸布中意義重大。一方面起著運行膀胱血氣的作用，另一方面也聯絡并濡養著其經脈所到之處的組織和器官，而發揮濡養作用的便是膀胱所藏的津液，這也是《靈樞·經脈》篇言“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者”的原因所在。張景岳對此作了較為詳細的注釋，即“周身筋脈唯足太陽為多為巨。其下者結于踵，結于腨，結于腘，結于臀；其上者，挾腰脊，絡肩項，上頭為目上網，下結于頄。故凡為攣、為弛、為反張戴眼之類，皆足太陽之水虧，而主筋所生病者”。因此，若邪傷太陽，致太陽經氣不利或閉阻，津液失于濡養，致筋脈拘急不舒或疼痛，這便是《傷寒論》中邪犯太陽出現體痛、頭項強痛、骨節疼痛、腰痛的原因所在?！督饏T要略》中用瓜蔞桂枝湯治療柔痙，葛根湯治療剛痙，亦是助太陽之氣化運行于皮毛，以流通津液，使筋脈得以濡潤。另外，由于水蓄膀胱，導致膀胱氣化不利而出現的消渴、小便不利，不管是否伴隨表證，均可使用五苓散，以恢復膀胱氣化功能，使水液得化，津液得布，則消渴自解。服五苓散，須多飲暖水，目的亦在于助膀胱氣化。肺萎屬虛冷者，臨證除“遺尿、小便數”外，另有“必眩、多涎唾”，原因在于肺金不用，氣化無權，致膀胱無制，津液不藏，官竅失養，上虛則眩。

2.2 古今醫家的相關論述

李今庸[5]在《讀醫心得》中認為“膀胱貯存津液，通過少陽三焦的決瀆作用，得到氣化，一部分上升為氣，敷布臟腑空竅；一部分下出為尿，排出體外”。巢元芳則認為津液來源于飲食物，可貯藏在膀胱中，并在氣化作用下，一部分進入血脈，發揮對全身的營養作用，另一部分則化為尿液，正如在《諸病源侯論》中所言“五谷五味之津液，悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也。而津液之余者，入胞則為小便”。唐容川在《中西匯通醫經精義》中言“夫此膀胱之水，既化為氣，則透出膀胱，入于胞中，上循臍旁，氣沖上膈入肺，而還出于口鼻，上出之氣，著漆石則為露珠。在口舌臟腑之中則為津液，且氣之出口鼻，其顯然者也，又外出于皮毛，以熏膚潤肌而為汗，所謂氣化則津液能出者此也”。[6]這些觀點均說明了膀胱所藏的一部分津液，可在氣化作用下發揮對人體全身的營養作用，另一部分化為尿液排出體外。王海軍等[7]認為膀胱的基本生理功能為貯藏津液，衍化生理功能為參與調節津液輸布與排泄，貯藏津液是參與調節津液輸布的前提與基礎。閻振立等[8]認為“膀胱的氣化功能有汗、尿兩個途徑，膀胱所藏水液也并非全是尿液，而是包括有人體可再利用的津液”，姜小華[9]也持此種觀點。李奕祺等[10]認為膀胱藏津液，氣化所出不僅有溺、氣(汗)，應該還有津、液。從臨床實踐來看，膀胱出現氣化失常，主要表現為小便不利、汗出異常、口渴等。不少醫家在臨床以恢復膀胱氣化的方法治療由膀胱氣化不利引起的津液運行失常的各種病癥，取得滿意療效，也為膀胱貯藏津液提供了合理的佐證。

3 驗案舉隅

五苓散為治療太陽蓄水證的方劑，經過古今醫家的應用與發揮，現治療范圍十分廣泛。筆者在臨床中善于運用五苓散治療由膀胱氣化不利導致的各種病癥，每每取得良效，現舉驗案2則如下。

案1：患者，男，51歲，2008年4月18日初診?？诟梢?，自訴需隨時攜帶水壺，每天打牌需準備3暖瓶水，依然覺口干難耐。自言所飲水直接變為小便排出體外，沒被利用。西醫檢查排除糖尿病。伴面色黧黑，皮膚干燥，身體消瘦，面色蒼老，腰膝酸軟，精力疲憊。舌淡苔白而潤，脈細微。治以溫陽散寒，通陽化氣，方用四逆湯合五苓散加味。處方：熟附片先煎15 g、干姜10 g、白術10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、茯神15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草15 g，6劑，每天1劑，水煎服，日2次。二診，自述服上藥后口干引飲明顯減輕，飲水量減少，一上午僅喝一杯水即可，腰酸減輕，自覺精力好轉。效不更方，原方繼服6劑。后隨訪時訴口干已愈。

案2：患者，女，48歲，2013年8月25日初診?？诟缮嗤丛掠?，自訴每晚需喝水兩次，不能耐受辛辣刺激食品。面部色素沉著，冬季雙手發涼，月經量少。舌紅苔薄，脈細。治以引火歸原，溫陽化氣。方以引火湯合五苓散加減。處方：熟地黃45 g、巴戟天30 g、茯苓30 g、麥冬30 g、五味子10 g、砂仁15 g、桂枝15 g、白術15 g、澤瀉15 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g，7劑，每天1劑，水煎服，日2次。二診，自述口干減輕，服上藥1劑后不需起床喝水，舌痛減輕?？滔驴谇粷兗又?。效不更方，更以三才封髓交通心腎，于前方加黃柏30 g、炙甘草10 g、水蛭10 g、虻蟲3 g， 7劑，每天1劑，水煎服，日2次。三診，自述口干消失、舌痛繼續減輕，口腔潰瘍減輕，對辣、咸食物耐受增加，本月月經正常來至，面色漸白，色斑變淡。效不更方，上方繼服6劑?；颊吆笠运【驮\時述口干、舌痛皆消失，亦可以輕微食辣。

按 《素問·陰陽應象大論》中言“陽化氣，陰成形”。人體精、血、津液的化生及輸布離不開正常的氣化作用。氣化功能不及，則會影響津液的正常輸布和排泄。若腎陽充足，膀胱氣化正常，津液可敷布至臟腑官竅、四肢百骸，發揮對機體的濡潤作用，唐容川在《醫經精義》中對此作了生動的描述，如“腎中之陽，蒸動膀胱之水，于是水中之氣，上升為津液，氣著于物，仍化為水，氣出皮膚為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統名津液，實由腎陽蒸于下，膀胱之水，化而上行，故曰腎合膀胱，而膀胱為腎生津液之府也”。若腎陽虧虛，膀胱氣化不利，津液失于正常輸布，無以上承則口干口渴，無以下達則小便不利，或固攝失常則小便頻數，其治療當以辛味藥通達氣機，開泄腠理，使津液得以正常敷布，正如《素問·臟氣法時論》中“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。此處“腎燥”并非津液不足，而是由津液不行所致。五苓散中除用豬苓、澤瀉淡滲利濕，茯苓、白術健脾利水外，更以辛溫之桂枝通陽化氣，氣化則水行，小便利而渴亦解。以上2則病案癥狀雖不完全相同，但均見口渴一癥，結合患者全身及舌脈情況，分析其病機均責之于膀胱氣化不利，故以五苓散治療，效果顯著。而《傷寒雜病論》中仲景以五苓散治療口渴與小便不利，其機理亦在于此。

4 小結

與現代醫學不同，中醫理論中的膀胱在于貯藏津液，膀胱所藏津液即是小便或絕不是小便的認識均是片面的。膀胱所藏的津液不僅可以在氣化作用下化為尿液排出體外，更可以發揮對人體全身包括臟腑、筋脈、皮毛、官竅等的濡養作用。理解了膀胱貯藏津液的功能，不僅能對中醫學的整體觀念有更深刻的理解，也能開拓臨床治療的思路，為臨床診療提供指導。

[1] 凌耀星.實用內經詞句辭典[M].上海：上海中醫藥大學出版社，1994：328.

[2] 南京中醫學院醫經教研組.黃帝內經素問譯釋[M].上海：上?？茖W技術出版社，1981：77.

[3] 李德新，劉燕池.中醫基礎理論[M].北京：人民衛生出版社，2011：419.

[4] 陳宇，丁娜.淺談“州都之官”[J].吉林中醫藥，2004，24(11)：3．

[5] 李今庸.讀醫心得[M]上海：上?？茖W技術出版社，1982：17.

[6] 王咪咪，李林.唐容川全書醫學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：23.

[7] 王海軍，張建英. 膀胱的基本生理功能——貯藏津液[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12(2)：63-64.

[8] 閻振立，陳明.瞰識“膀胱藏津液，主氣化”[J].中華中醫藥雜志，2005，20(11)：691.

[9] 姜小華.對膀胱所藏經氣化而出之津液的再認識[J].遼寧中醫學院學報，2006，8(3)：17-18.

[10] 李奕祺，王小紅.論膀胱氣化及其臨床應用[J].光明中醫，2011，26(9)：1761-1762.