外胚層發育不全缺牙的種植修復治療

汪昆 譚穎徽

1 外胚層發育不全概述

1.1 出生發病率

按照累及小汗腺的嚴重程度，外胚層發育不良(ectodermal dysplasia, ED)被分為少汗型(hypohidrotic ectodermal dysplasia)和有汗型外胚層發育不良(hidrotic ectodermal dysplasia)。其中絕大部分為少汗型，該型通常屬于X染色體連鎖的隱性遺傳疾病， 95%基因定位于Xq12- 13.1的EDA基因[1]。該病一般僅侵犯男性，女性是攜帶者，會把疾病基因傳遞至男性下一代，女性攜帶者生育發病男性患兒的概率為1/4。目前，尚不清楚ED的確切患病率，有學者推測其出生發生率在1∶10 000～1∶100 000之間[2,3]。

1.2 臨床表現

ED患者的典型臨床表現：①毛發稀少，常常為頭皮和全身毛發稀少，包括眉毛和睫毛；②牙齒缺如，少牙或無牙，牙齒畸形，牙齒萌出延遲等；③少汗，表現為皮膚干燥、出汗障礙。另外，ED患者口腔頜面部還存在如下異常：① 典型“蒼老面容”，表現為面部膚色黑、暗、干燥，前額寬大，額部隆起，鞍鼻，面中份塌陷，唇部外翻(圖1)；②口腔和鼻腔黏膜干燥癥狀，唾液腺分泌功能降低，患者容易生齲。女性攜帶者會有某些表型表現，有學者認為1/3攜帶者體健，1/3攜帶者輕度異常，1/3顯著異常，但是仍輕于男性患者[4](圖 1)。

幾乎所有ED患者都存在出汗功能減退和耐熱性差的問題，發生猝死的風險非常高。反復高熱和呼吸道感染是ED幼兒面臨的2 大致命威脅，Clarke認為30% ED患者在2 歲以前會死于高熱或呼吸道感染，然而患兒若能活過5 歲，則他們大部分會擁有正常的智商和壽命[5]。3 歲以后，牙齒稀少、特殊面容等問題會逐漸受到患者家長的關注，因為這會對患者造成嚴重心理影響。

圖 1 外胚層發育不全患者正面照

2 ED患者的口腔治療目標

ED患者從幼兒期到青少年期和成年期會面臨不同的臨床問題，對患者和口腔醫生來講，牙齒稀少以及由此帶來的面部骨骼發育問題和面容問題是最為重要的問題，治療的迫切性、必要性也最高?？谇恢委煹目偰繕耸牵簽榛颊咛峁┑男迯腕w可恢復患者的咀嚼功能、牙齒的美觀、面部高度，并為口唇組織提供支撐，使其顯得豐滿。上述總目標可細化為3個階段性的分目標：①早早期目標(3 ～10 歲)：修復缺隙，促進心身健康，維護余留牙健康，美觀效果可，義齒具有一定的功能；②早期目標(10～18 歲)：修復缺隙，促進心身健康，維護余留牙健康，美觀效果可，義齒功能有提升；③后期目標(18 歲以后)：進一步恢復提升咀嚼功能，協調上下頜關系，美觀效果可[6]。

3 ED缺牙分類

目前，國內外缺乏ED的流行病學資料，絕大多數文獻都屬于個案報道，涉及到的ED病例數非常有限。少數學者研究了較大樣本量ED患者的缺牙特點，Guckes等[7]對在美國國家牙科研究所口腔中心接受種植治療的52 例成人ED患者的缺牙情況進行了統計分類，發現不同ED患者的缺牙數是不同的，同一頜弓的不同區域、上下頜弓之間的牙數分別存在差異。

文獻報道常將先天性牙缺失分為3 類: ①個別牙缺失(hypodontia)，指缺失少于6 顆；②多數牙缺失(severe hypodontia或oligodontia)，指牙缺失≥6 顆；③先天性無牙(anodontia)[8]。此分類方法簡單實用，分類標準主要依靠缺牙數，顯得過于籠統，對于ED患者而言，該法不能反映出其缺牙分布特點、缺牙對頜骨發育的影響，與修復治療脫鉤。因此，本文結合Guckes等的研究結果和上述分類方法，提出了針對ED患者的缺牙分類，將分類與治療緊密聯系在一起，有助于修復醫生加深對ED治療的理解(表 1)，1 例多個牙缺失Ⅰ分類ED患者口內照見圖 2。

表 1 ED缺牙分類

圖 2 ED缺牙分類：多個牙缺失Ⅰ分類

4 ED口腔修復治療方式

基于上述分類，“個別牙缺失” 和 “多個牙缺失Ⅰ” 分類由于缺牙數目相對較少，上下頜均有余留牙，因此缺牙對患者牙槽骨的發育影響會相對較小，臨床上可采用傳統的固定橋或種植固定(冠)橋來修復這兩類缺牙，其治療相對簡單，修復效果較好。相反，在“多個牙缺失Ⅱ” 分類中，患者下頜幾乎無牙，其下頜骨的發育會明顯差于上頜骨，治療的難點是如何為嚴重發育不足的下頜提供義齒固位的根基?！盁o牙或孤立牙”分類屬于最嚴重的一類情況，上下頜同時嚴重發育不良，采用傳統全口義齒往往不能取得理想的效果，在早期即需要借助種植體實現功能修復，后期隨著頜骨的發育還需進一步優化種植治療方案，實現功能的進一步提升。

5 ED缺牙的種植治療

5.1 ED缺牙種植治療歷史

早在1985 年，瑞典醫生即將種植體用于下頜無牙ED患兒的義齒修復，并且獲得了較高的成功率[9]。ED患者的種植修復獲得成功說明種植體能與ED患者的頜骨組織發生骨性結合；另外，植骨技術在ED患者頜骨內也可以獲得成功。此后，大量的臨床報道陸續出現，不同缺牙類型的ED患者在不同年齡階段接受了不同的種植修復治療，獲得了較好的修復效果。Wang等[10]發現兒童(≤16 歲)ED患者的種植體存留率高達98.6%(140/142)，成人為97.9%((547/559))，兩者之間無顯著統計學差異。

5.2 ED種植治療的關鍵問題——植入時機

目前，關于ED患者的種植治療依然存在許多爭議，其中最大的爭議就是種植體植入時機的確定。20世紀80年代中后期開始，Bergendal、Guckes、Smith等[11-13]為3～6 歲下頜無牙ED患兒實施種植覆蓋義齒修復，獲得成功。1998 年，瑞典延雪平ED共識研討會建議：為促進患兒的心理健康，應在學齡前(6～7 歲)為ED患兒的下頜無牙頜植入種植體進行修復[9]。選擇在兒童早期為這些ED患者進行下頜種植修復的原因有2 點：① 與下頜前部的生長發育特點有關，即在早期(5～6 歲)下頜骨尖牙之間的寬度就發育到了一定程度，此后的變化相對有限；② 無牙狀態導致下頜前部的牙槽突生長非常有限，早期種植可為患者提供固位力可靠的修復體，并能刺激頜骨的發育和提高患兒的營養攝入。2015 年，Bergendal[14]發表文章回顧一例ED患者30 年間(3～33 歲)的口腔修復治療經過，其缺牙分類符合“多個牙缺失Ⅱ”分類，6 歲時下頜尖牙區植入2枚種植體，植體唇側的骨缺損未進行植骨，半年后行種植覆蓋義齒修復，上頜活動義齒修復，19 歲時下頜前牙區補種2 枚種植體，上頜在正畸治療后行固定橋修復，下頜完成種植固定義齒修復?？紤]到學齡前患兒頜骨量的嚴重不足，左右頦孔間松質骨含量小、血供較差等具體因素，有可能是導致學齡前患兒植體失敗率較高的原因，作者建議下頜前部種植應再推遲數年。目前，越來越多學者將下頜前部種植術選擇在生長迸發期開始前進行，即10 歲左右，與學齡前相比，此階段患兒的體質進一步改善，抗感染能力加強，圍手術期治療依從性提高。

對于國內口腔同行而言，10 歲左右行下頜前部種植面臨較多挑戰，例如全身麻醉的實施、患兒年齡小配合差等，一般會建議患兒成年后再復診考慮種植治療，最早也需年滿16 歲(生長迸發期完成后)。從患兒成長角度看，10～16 歲是其學習知識的重要階段，也是其人生觀、價值觀形成的關鍵時期，缺少一副功能良好的義齒會嚴重損傷患兒的心理健康，影響其與周圍環境的正常交流。所以，早期即為患兒提供固位力良好、美觀效果好的種植義齒是雪中送炭，有利于患兒的心身發育。圖 3～6為1 例15 歲ED患者的種植修復治療經過，其分類為“無牙或孤立牙”，上頜前部僅2 顆畸形牙萌出，下頜無牙。

圖 3 術前口內情況(無牙或孤立牙) 圖 4 下頜頦孔前植入2 顆植體(同期植骨術) 圖 5 種植上部固位基臺(植入后6 月)

圖 6 上下義齒佩戴后口內情況(上頜活動義齒，下頜種植覆蓋義齒)

文獻報道中，“個別牙缺失”和“多個牙缺失Ⅰ”分類ED患者的種植年齡相對晚些，有學者在青春迸發期的早期(10～12 歲)即為ED患者進行種植治療，后續的隨訪發現這些植體會出現諸多并發癥，其中最嚴重的是種植修復體的“低咬合”狀態和植體位置不佳、植體外露(骨質吸收造成)等[9]。這些并發癥的出現與頜骨的不斷發育和植體在頜骨內的“粘連”狀態密切相關[15-16]。因此，最佳的種植時機是局部擬種植區頜骨生長發育基本完成方可進行種植治療。

然而，頜骨的生長發育是一個復雜的過程，不同區域(上下頜、前后部)在三維方向(寬度、長度、高度)上生長完成的時間存在較大差異?？偟膩碚f，上頜骨前部的寬度在青春迸發期(約11～15 歲) 前完成，而長度和高度要到18 歲后才完成；上頜后牙區寬度在牙齒完全萌出后還會有一定的增加，除了腭中縫生長外，上頜骨還會發生橫向改建，早期植入的植體將偏向腭側。下頜骨前部的寬度在尖牙萌出期就穩定下來，長度和高度的發育可持續至成年，而下頜骨后部呈V 型擴大發育，并且在發育高峰期加速增長，其發育完成應該結合骨齡、身高等來綜合評估[17]。

5.3 ED種植治療小結

綜上，對于“多個牙缺失Ⅱ”和“無牙或孤立牙”分類的ED病例，下頜前部可早期(10 歲)植入2～4 枚植體，完成種植覆蓋義齒修復，有利于患兒的心身發育，下頜后部種植需在18 歲以后進行，視情況可完成下頜種植固定修復；上頜早期行活動義齒修復，待18 歲以后行固定橋修復或種植義齒修復。對于“個別牙缺失”和“多個牙缺失Ⅰ”分類病例，在12 歲以后可據情況進行正畸治療，調整上下頜缺隙為種植或固定橋修復創造條件，18 歲之前上下頜行活動義齒修復，18 歲以后行種植修復或固定橋修復。表 2為ED患者的修復治療決策表。需要說明的是，年齡有時并不能準確反映頜骨的發育程度，臨床上應結合牙齡、骨齡、X線頭影測量片、第二性征及身高增長等來評價患兒的生長發育情況。

表 2 ED患者修復治療的決策表

注： √： 適應證； ×： 非適應證