淺談心血管內科專業學位研究生培養

何鵬義+楊玉春+木胡牙提

摘要：心血管內科專業學位研究生培養是培養高素質心內科?？漆t師的重要途徑之一。但是目前在培養環節中存在諸多問題，在很多學校將專業型研究生的培養目標常常與學術性研究生培養之間沒有明確的區別。仍然以論文和理論考試作為主要的衡量標準，而忽略了學生的臨床能力的培養和考核，科研能力的培養不能結合臨床實踐。針對心內科專業學位研究生培養的現狀，我們從臨床能力培養和科研能力培養兩個方面進行探討，加強臨床與科研、臨床與基礎的結合，從而提高心血管專業學位研究生的培養質量提供新的思路。

關鍵詞：心血管內科；專業學位；研究生；臨床能力；科研能力

1 我國心血管病專業學位研究生培養現狀

我國是人口大國，臨床高級?？漆t師缺乏，為了培養更多高素質、能力強并有一定臨床科研能力的臨床專業應用人才，我國于1998年開始設立臨床專業學位研究生學位[1]，而且招生數量逐年增長，隨著研究生的擴招和培養模式的多樣化，心內科專業學位研究生培養在某些方面存在問題，還需要努力改進。

1.1臨床綜合能力欠缺 臨床醫學專業學位教育的目的是培養應用型高層次臨床醫師，對專業學位研究生而言，主要是培養其臨床工作綜合能力[2]，臨床工作能力是一個綜合范疇，主要包括臨床思維能力、臨床技能及全面的專業知識。目前心內科臨床醫學專業學位研究生臨床能力欠缺，直接影響其臨床工作的開展。

1.1.1臨床思維能力欠缺 對于臨床醫學專業學位研究生而言，臨床思維能力的培養至關重要，也就是把研究生培養成為"思考型"的專業人才，以提高他們臨床實踐能力[3]。目前專業學位研究生課程設置借鑒學術型研究生課程，大多數課程沿襲了學術型學位研究生課程，沒有臨床思維相關的系統的教程，導師和帶教團隊也沒有對學生進行系統的學生臨床思維能力的培養，導致專業學位研究生臨床思維能力欠缺。

1.1.2臨床技能不熟練 有很多心內科專業學位的研究生畢業后沒有掌握心內科最基本的技能，比如無法獨立完成簡單的冠狀動脈造影及簡單的臨時起搏器植入技術，也無法在帶教老師指導下完成心包穿刺技術等心內科最基本的技術，畢業后進入臨床無法獨立完成上述臨床操作。而以上技術是現代心內科?？漆t師必須掌握的技能。

1.1.3專業知識不全面 臨床醫學專業學位研究生在導師的指導下進行臨床實踐活動。近年來，心內科專業技術迅速發展，高新技術普遍應用，專業技術分工更為精細，導師的研究方向、范圍和專長趨于窄而精，這無疑給專業學位研究生的培養帶來困難[4]。在一些比較大中心，心內科分冠心病、心率失常、高血壓等科室，往往學生在本專業臨床輪轉局限在導師所在科室，也會忽略研究生臨床基本功的培養，將其培養局限在自己的研究方向之內，側重于單一技能和知識的培養而忽略了全面知識的和技能的培養，就有冠心病?？蒲芯可谡撐拇疝q時不知道什么是CRT、CRT-D。

1.2科研不能和臨床有機結合 臨床專業學位研究生應從臨床實踐出發，結合臨床實踐提出科研問題，進行相關臨床研究，從而提高臨床能力和科研能力，而目前很多專業學位研究生有很多時間并不是在臨床做臨床課題，很多時間在實驗室做基礎研究，并不能很好地結合臨床，提高臨床實踐能力。

結合現狀，我們從以下幾個方面對心內科專業學位研究生培養進行探索。

2 臨床能力和科研思維培養互相促進

2.1臨床能力培養

2.1.1臨床思維能力的培養 臨床思維的過程是運用所掌握的醫學知識，對臨床診斷和治療在實踐中進行積極思考，對所遇到的各種臨床現象給與合理的解釋，對面臨的各種問題做出正確合理的解決。所以，理論知識掌握就是基礎，沒有扎實的醫學理論知識，就無法完成診斷到治療的臨床思維過程，所以要掌握系統、完善的理論知識。

加強臨床資料分析能力的訓練，擴展臨床思維的基礎。臨床思維研究的對象是具體的患者，醫生要應用自己所掌握的醫學理論知識，對患者的臨床資料及信息進行深入全面分析，提取重要陽性信息和重要的具有鑒別意義的陰性信息，通過鑒別診斷，最后得出正確的診斷意見，從而得出正確的治療意見，并且查閱對該疾病診斷治療最新最前沿的循證醫學證據。我們應當首先培養研究生搜集臨床資料的能力。臨床資料的搜集包括病史、癥狀體征、流行病學資料、臨床檢查（包括病理、檢驗、影像學資料等）、對于某些疑難疾病還要查閱大量相關文獻。在大量的信息中提煉出有診斷價值的信息。比如對于一個胸痛懷疑"冠心病心絞痛"的患者，首先從患者的臨床癥狀入手，詳細詢問病史，發病情況，胸痛的特點。胸痛的特點包括八個方面：胸痛的部位、范圍、性質、持續時間、誘發因素、緩解方式、有無放射痛、伴隨癥狀，通過以上特點排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主動脈夾層、肺部疾病、心包疾病、消化系統疾病、縱膈及胸膜疾病。再結合患者的心電圖、運動試驗、心臟B超、血清標志物等臨床檢查，臨床危險因素分析，基本可以做出診斷，但對于部分癥狀不典型的患者冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影可以進一步明確診斷。并對患者心絞痛進一步分型，明確穩定性心絞痛還是不穩定型心絞痛非常重要，如果不穩定心絞痛，藥物治療不能很好控制臨床癥狀，并且有血清標志物異常，比如高敏肌鈣蛋白升高的患者需要盡早行PCI治療。要通過臨床教學查房方式、疑難病例討論、術前術后討論等方式引導研究生積極思考，培養研究生臨床思維能力，使得研究生能夠從復雜的臨床資料里提取出有診斷價值的信息。并使得研究生理論和臨床實踐有機結合，提高研究生臨床能力。

結合臨床實際問題培養研究生臨床思維能力。導師或帶教老師結合臨床提出臨床實際提出問題，讓學生獨立思考，尋找答案的過程也是臨床創思維能力培訓的過程。最終在提高研究生臨床思維能力的同時也提高了研究生的解決問題的能力。指導教師要根據教學要求，設計出具有思考價值的臨床問題，對學生探索問題給予正確的指引及有價值的信息支持，讓研究生有明確的方向。鼓勵研究生就臨床所遇到的疑惑提出問題，指導學生查閱文獻資料，進行探索。

2.1.2臨床技能的培養 專業學位研究生臨床技能的培養與臨床思維能力的培養同等重要，二者相輔相成，互相促進，隨著介入技術的快速發展，有大部分心內科醫師要從事心內科介入診斷治療，比如冠心病患者冠狀動脈造影技術，冠脈內支架植入技術，心律失?；颊呱漕l消融術、心內電生理檢查技術，緩慢性心律失常的起搏器植入術，心衰患者心室再同步化技術，先天性心臟病介入封堵技術，經皮主動脈瓣成形術等等。所以心內科專業學位研究生在研究生期間臨床介入技能的培養非常重要，至少要在帶教老師的指導下可以熟練掌握動靜脈穿刺技術及簡單的冠狀動脈造影術、臨時起搏器植入術、心包穿刺術，而且作為臨床考核的指標，如果無法掌握上述技術，就不可能成為一個高素質的心內科?？漆t師。

2.1.3全面掌握專業知識 專業學位研究生不能只專注于導師的研究方向而忽視了本專業其他臨床知識，比如導師專業方向是冠心病，而將自己局限在冠心病領域，必須在心內科各個科室進行輪轉、定期全面考核，力求全面掌握心內科知識。

2.2科研思維的培養 臨床型研究生的臨床培訓是培養過程中的核心部分，然而科研培訓也必不可少。要做到科學研究為臨床實際工作提供思路和解決方法，并指導臨床實踐。所以，在臨床實踐中，注重科研創新能力的培養，善于發現并解決問題，是心血管內科專業學位碩士研究生培養的一大任務，有待進一步加強。只重視臨床培訓，而忽略科研思維的培養，這樣畢業的臨床型研究生必然質量不高。只有臨床和科研并舉，才能培養出高素質的心內科?？漆t師。

2.2.1科研選題以臨床研究為中心 科學研究工作本質上是一個不斷提出問題和解決問題的過程，選題是科研工作的真正起點[6]。臨床實踐中也蘊藏著很多的科學問題，而且臨床型研究生平時在工作中就掌握著很多臨床資源，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以更貼近臨床需求，而且也可以使研究生在臨床診治工作的同時完成課題中患者資料收集和隨訪等工作。臨床研究更貼近臨床，對臨床指導意義更大，比如哥德堡試驗、TNT試驗等心內科一些比較有名的臨床研究，給臨床指南的制定提供了有力的循證醫學證據。

我們可以根據研究生的具體實際情況設定相關臨床研究，既可以是高質量的隨機雙盲對照研究，也可以指導學生設計Meta分析，回顧性分析。范圍可以涉及急性心肌梗死、心絞痛、慢性心力衰竭、高血壓以及起搏器植人患者的運動心肺功能評價和康復治療研究；各種抗心律失常藥物、高血壓藥物等的臨床藥理研究：復雜心律失?；颊叩氖中g治療效果評估和預后評價系統研究等。事實證明，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以提高臨床型研究生的工作效率、協調科研工作和臨床培訓之間的矛盾。而且只要選題得當，符合臨床需求并具有一定創新性，這樣的臨床研究就具有較大的科學意義。

2.2.2導師管理 在研究生培養過程中，導師的作用至關重要[7]。目前我國研究生導師配置模式基本上仍是單導師制，或輔以第二研究生導師，研究生課題設計和實施質量主要取決于導師的個人研究方向和研究能力。然而心內科專業學位研究生主要培養高層次的臨床?？迫瞬?，要求學生在熟練掌握本專業知識外還要掌握其他相關臨床專業的知識，所以研究生的培養往往需要不同學科領域、不同專業背景的導師運用各自的理論、思維、觀念、技術和方法協同合作，以克服或減少研究生科學研究中的狹隘性。因此，以科室為中心，建立了導師團隊，集體管理心內科所有臨床型研究生。導師團隊由心內科不同專業組的專家教授組成。從課題的選題設計、文獻查閱、查新報告、開題報告開始，即由科室統一安排。所有研究生導師都參加討論，并請流行病學、統計學專業教授參與，結合臨床問題和學科前沿、流行病學知識，從科學性、創新性、可行性和是否符合倫理要求等方面全面評估，制定出合理的科研方案。導師團隊管理有益于研究生拓寬視野、博采眾長。養成嚴謹的科研思維和求實的科研態度，有益于研究生全面提高創新能力和綜合素質。

2.2.3學科交叉培養 當代醫學科學技術的發展越來越呈現出多學科相互交叉、相互滲透、高度綜合以及系統化、整體化的趨勢，學科交叉已經成為當代醫學科學發展的時代特征。培養學科交叉、高層次的復合型人才，是促進不同學科的交叉、融合，促進新學科生長點的發育與獲得重大突破性科研成果的重要基礎[8]。在臨床型研究生的培養方面學科交叉顯得更為重要。比如冠心病的發病與代謝性疾病密切相關，相輔相成，比如糖尿病是冠心病的等危癥，是冠心病發病的獨立危險因素，甲狀腺功能減退、血尿酸異常都是冠心病發病的危險因素。又比如對于冠心病急性心肌梗死的患者我們可以和血液科聯合，進行干細胞移植研究。

總之，可以跟我們所研究的課題相關的專業進行合作，互相融合，進行交叉研究，從而拓展我們的科研視野。學科交叉培養既有利于臨床問題的深入探討，又有利于基礎科研成果的臨床轉化。研究生在學科交叉培養中既可以加強科研思維訓練、掌握科研方法，又能夠加深對臨床疾病發病機制的理解，拓寬科學視野。

綜上，臨床型研究生的培養一直面臨著很多挑戰，他們不僅需要成長為優秀的臨床醫師，而且還要具備較強的科研能力，在臨床能力提高和科研工作投入之間存在不少困難和矛盾。盡管如此，只要在滿足大綱要求情況下根據各學科特點，采用合適的培養模式和培養方法，充分調動研究生的主觀能動性。就一定能夠培養出兼備出色臨床能力和科研能力的臨床醫學專業學位研究生。

參考文獻：

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[3]楊孫青，陳麗萍.關于醫學專業學位研究生臨床思維能力培養的思考[J].吉林省教育學院學報，2013，05（29）：59-60.

[4]蔡行健，劉振全，賀祥.淺談臨床醫學專業學位研究生臨床能力培養[J].解放軍醫院管理雜志，2006 Jun；13（3）：239-240.

[5]何蓉，孫麗杰，張富春.臨床與科研并進提高專業學位研究生培養質量[J].，學位與研究生教育，2013，11：16-18.

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[7]王寒峰，鄭玉建.我國研究生創新教育的探索與實踐[J].醫學教育探索，2009，8（1）：100-103.

[8]高磊，彭大銀，趙文華.學科交叉研究生培養研究綜述及思考[J].研究生教育研究，2011（3）：26-30.

編輯/周蕓霏