兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進展

張輝

摘要：暈厥是指維持覺醒的腦干網狀激動系統血流量減少或能力供應不足而導致的短暫意識喪失和姿勢性肌肉張力下降或喪失，不能維持正常姿勢。臨床一般很難較快完全恢復正常，是常見的臨床綜合征。而血管迷走性暈厥是導致暈厥的最常見基礎疾病之一。兒童血管迷走性暈厥的發生，是由于各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟、肌肉小血管擴張，心動過緩，具體的發病機制尚不完全清楚。本文綜述兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進展，為進一步診治兒童血管迷走性暈厥提供參考。

關鍵詞：兒童；血管迷走性暈厥；研究進展

血管迷走性暈厥患兒約占暈厥患兒的80%，是小兒最常見的暈厥類型。兒童血管迷走性暈厥（VVS）是一種神經介導的反射性暈厥[1]。研究顯示，反復的暈厥會降低患兒生活質量，因此綜述兒童血管迷走性暈厥的臨床研究進展，具有重要的臨床意義?，F綜述如下：

1血管迷走性暈厥的發病機理

血管迷走性暈厥機制復雜，最常見的"激發機制"是Bezold-Jarisch反射。暈厥患兒心率變異性的研究已得到證實，VVS患兒存在自主神功功能異常。鄭慧芬[2]等人研究顯示，VVS患兒心率變異性時域法指標，平均NN、pNN50與正?；純簩Ρ蕊@著降低，由此表明，VVS患兒交感、副交感神經張力及其平衡與正?；純翰煌?。而Zhang QY[3]等人研究表明，VVS患兒在直立傾斜試驗中，高頻功率/低頻功率的比率從傾斜5min開始到結束，均比正常對照明顯降低，由此證實VVS患兒在發作時存在交感神經張力下降/迷走神經張力增強。

大量的實驗和臨床研究表明，許多中樞和外周神經介質和心血管活性分子在VVS中均發揮著重要的作用。何宏蘊[4]等人以40例VVS患兒為研究對象進行直立傾斜試驗，隨機分為觀察組和對照組，每組20例患兒，平臥時觀察組患兒去甲腎上腺、腎上腺素輕度升高，直立傾斜試驗結束后，兩組患兒去甲腎上腺、腎上腺素水平無顯著改變，觀察組腎上腺素水平升高5倍，對照組增高無意義。所以，兒茶酚胺水平過高可能是VVS發作的重要環節。以上并不是VVS患兒患病的唯一機制。隨著不斷的研究，內源性鴉片類物質和5-羥色胺（5-HT）在VVS 發生中也具有一定的作用。動物實驗顯示顯示，將5-HT經側腦室注入腦內，會引起交感神經興奮性降低，心率減慢，血壓下降[5]。VVS患兒中樞5-HT活性增強，交感神經興奮性受抑，促進血管抑制反應，引起低血壓、心動過緩，在VSS發病中起到重要作用。

2血管迷走神經性暈厥的鑒別與診斷

2.1診斷 兒童血管迷走性暈厥臨床診斷難度較大。通常主要依賴于以下幾方面：①發病年齡一般在5歲以上；②發生暈厥前由于外界因素產生精神方面的刺激；③暈厥前伴有先兆癥狀，例如多汗、惡心以及頭暈等；④暈厥時間較短暫，表現為意識喪失，肌張力喪失；⑤直立傾斜試驗為陽性；⑥排除其他系統疾病。

2.2直立傾斜試驗 直立傾斜試驗時當前公認的診斷和鑒別診斷VVS患兒的主要方法[6]。該實驗要求的環境為房間安靜、光線暗淡、溫度適宜，試驗前患兒平臥20～45 min，禁食3h，停用血管活性藥物至少5個半衰期以上，并準備好急救藥品和心肺復蘇設備。直立傾斜試驗是讓患兒站立在具有一定傾斜度角度（60°～80°）的傾斜板上，45 min內貫穿患兒是否出現陽性反應[7]。出現以下情況中一種極為陽性：①暈厥；②暈厥先兆伴血壓下降或心率減慢；③暈厥先兆癥狀伴竇性停博、交界性逸博心律以及長達3 s的心臟停博。暈厥至突然發生的短暫的意識喪失版不能維持自主體位，但恢復平臥體位后意識可在幾秒內后自行恢復，5 min內完全恢復正常。暈厥先兆癥狀是試驗時出席面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣、聽力下降、反應遲鈍，耽誤意識喪失，若恢復平臥癥狀消失。若不恢復平臥則很快會喪失意識。心率減慢包括心動過緩：4～6歲心率<75次/min，6～8歲心率<65次/min；大于8歲心率<60次/min。

依據試驗中的數據將兒童血管迷走性暈厥分為：①心臟抑制型：收縮壓無明顯下降情況下心率下降、心動過緩；②血管抑制型：以血壓下降明顯，伴心率增快或輕度減慢；③混合型：血壓和心率均明顯下降。

2.3血管迷走神經性暈厥的鑒別診斷 隨著直立傾斜試驗在診斷不明原因暈厥患兒中的應用，我們發現一組自主神經功能紊亂的疾病，與VVS患兒基本相同，但其發病機制、血流動力學改變及治療存在較大差異，故在臨床診斷時應予以鑒別。

2.3.1體位性心動過速綜合征（POTS） 所謂是在直立后心率過度增快，這種心動過速會伴有輕度的體位性低血壓。POTS患兒可能發生暈厥，臨床癥狀主要以輕度頭疼、頭暈、乏力等為主。其發病脊柱尚不清楚，可能與受體功能亢進、血容量減低、自主神經功能失調等相關[8]。POTS患兒與VVS患兒的鑒別診斷主要為直立傾斜試驗中患兒表現為心率過度增快并達到以上標準。

2.3.2直立性低血壓 該類患兒一般伴有頭暈，有時還會發生暈厥或暈厥先兆。但其通常有無癥狀的直立后血壓下降，因此很難將其暈厥的發生歸于血壓下降。此類患兒應進一步做直立傾斜試驗來評價[9]。該類患兒在直立傾斜試驗過程中，主要表現為進行性的持續血壓下降，并表現為低血壓和暈厥的發生。

3兒童血管迷走神經性暈厥的治療

雖然大多數研究顯示VVS很少威脅患兒生命，但是反復的發作會影響患兒生活質量，因此臨床給予有效的治療是必須的。通過以上對VVS發病機理的研究，明確VVS的治療，可通過各種藥物對發病機理的某一環節而發揮作用。具體治療方法如下：

3.1鹽及液體療法 可通過增加飲食中鹽的攝入和體液的攝入來治療VVS。由于增加鹽類攝入能增加細胞外液和血漿，從而減輕由于體位變化引起的血流動力學改變。Scott WA[10]等人以56例VVS患兒為研究對象，給予口服液體療法治療，治療后患兒暈厥發作明顯減輕。鹽的補充和液體增加即安全，又容易被患兒和家長接受，因此VVS患兒的治療可將鹽及液體療法作為臨床首選治療方法。

3.2自主神經功能訓練等物理療法 由于VVS大多發作不頻繁，或僅在特定環境下發作。對于僅發作過1～2次的兒童，可通過自主神經功能訓練，減少其心理負擔，并告知患兒盡量避免處于特定發病環境中，臨床通常不給予特殊治療。而對于反復發作的患兒可給予藥物治療。

3.3藥物療法 藥物治療的目的主要是阻斷VVS觸發機制中的某些環節，使用與非藥物治療無效、持續性反復暈厥的少數患兒。

3.3.1 β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑可減輕對心臟壓力感受器的刺激，組織循環中高水平的兒茶酚胺。研究顯示應用β-受體阻滯劑治療，可使直立傾斜試驗轉陰，減輕患兒臨床癥狀。具體的治療價值還需要不斷的深入研究[11]。

3.3.2皮質類固醇激素 皮質類固醇激素的應用，可通過增加腎臟對鈉鹽的重吸收來發揮其擴張血容量的作用，還可影響壓力感受器的敏感性，增加血管對縮血管物質的反應，有效降低副交感神經活性，實現治療血管迷走性暈厥的目的[12]。常用的藥物有氟氫可的松，但是該藥物在應用過程中可能有高血壓、充血性心力衰竭、液體潴留以及低血鉀等不良反應，臨床應用時應予以重視。

3.3.3 α-受體激動劑 α-受體激動劑通過增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來發揮治療作用。米多君是一種選擇性受體激動劑，對治療難治性VVS有效。Fischer JW[13]等人對直立傾斜試驗陽性、反復暈厥患兒給予米多君治療，服藥后1h進行直立傾斜試驗，結果患兒對直立傾斜反應明顯不同，只有10%的患兒再出現暈厥，由此表明米多君可提高反復發作性暈厥患兒直立傾斜試驗的直立耐受性。

3.3.4 其他藥物 孫久福[14]報道應用卡托普利治療兒童VVS，具有明顯的療效。研究顯示克托普利，可抑制血管緊張素的產生，從而減少對血管緊張素II受體的刺激，有效抑制兒茶酚胺分分泌，進而打斷迷走神經過度反應，發揮臨床治療療效。

3.4起搏治療 臨床安裝永久性的起搏器能夠減少VVS患兒的暈厥發作，減少暈厥的發作，有效提高患兒的生存質量。但是當前治療兒童VVS的經驗尚少，還有待進一步研究。

3.5心臟神經消融 心臟神經消融可通過祛除竇房結、房室結的副交感神經支配而治療自主神經功能障礙引起的神經介導性暈厥。Anderson JB[15]等人依據解剖學對心外膜脂肪墊進行消融，分別經上腔靜脈消融、左房消融、下腔靜脈和冠狀竇消融。16例神經反射性暈厥患兒實施心臟神經消融后，隨訪12個月，結果患兒暈厥癥狀完全消失，且為出現其他并發癥。由此可見，心臟神經消融可以有效治療VVS，是一種具有良好應用前景的治療方法。

4結論

綜上所述，VVS的發生會嚴重影響患兒健康生活。由于其病因復雜，臨床要不斷深入的研究和探索，要正確認識VVS的發生、發展過程，做到正確診斷，并及時給予有效的治療。因此，臨床治療VVS患兒時我們要秉持早發現、準確診斷、正確治療的理念，充分結合患者的自身情況，選擇最佳的治療方法。

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編輯/孫杰