結核性腹膜炎診斷方法探討

李強+王西墨

摘要：目的 探討結核性腹膜炎（TBP）臨床診斷方法。方法 收集確診的164例TBP患者的資料，針對其臨床表現及血液學、腹水指標、影像學、T-SPOT.TB及腹腔鏡等檢查結果進行整理、分析。結果 發病年齡集中在26～48歲，男女比例為1∶1.69；臨床表現以腹痛、腹脹為主。該組病例中血常規異?；颊?1.46%（68/164），血沉異?；颊?8.53%（96/164），結核菌素試驗陽性患者56.20%（77/137），抗結核抗體陽性患者58.53%（96/164），腹部CT異?；颊?8.95%（70/143），腹部超聲異?；颊?0.36%（99/164），腹水CA125升高患者56.81%（50/88），腹水ADA升高患者78.40%（69/88），T-SPOT.TB陽性患者90.06%（145/161），腹腔鏡檢查結果陽性92.39%（85/92）。腹水ADA、T-SPOT.TB、腹腔鏡檢查結果診斷率較高。腹水ADA與腹腔鏡檢查結果有較弱一致性（Kappa=0.17，P=0.041）。T-SPOT.TB與腹腔鏡檢查結果一致性較高（Kappa=0.334，P=0.001）。結論 T-SPOT.TB法作為一種新的檢測結核感染的方法，具有較高的靈敏性及特異性，且對患者無創傷；結合患者臨床表現、輔助檢查及診斷性抗結核治療等方法可明顯提高TBP的診斷率。

關鍵詞：結核性腹膜炎；T-SPOT.TB；診斷；腹腔鏡

結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由于感染結核分枝桿菌而導致的慢性、廣泛性的腹膜感染，其感染途徑主要通過淋巴及血行播散至腹膜，如經原發腸系膜結核、腸結核、子宮及附件結核等播散，故結核性腹膜炎是發病率最高的肺外結核病之一，約占所有結核病發病總數的5%。根據病理改變可分為滲出型、粘連型和干酪型三種，也常見以上兩種或三種類型同時出現。其臨床特點是復雜多樣，缺乏特異性，又常合并其他疾病，因診斷手段有限，易被忽視，從而導致誤診或漏診。我們對天津市海河醫院2012年7月～2015年4月確診的164患者的臨床資料經整理后進行回顧性分析，旨在對TBP目前臨床中常用的診斷方法加以總結，以提高對該病的診斷水平，進一步減少其誤診或漏診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 經天津市海河醫院臨床治療或病理診斷為TBP患者164例，均排除由于腹腔惡性腫瘤、肝腎疾病、心臟疾病等引起的腹腔積液及結締組織疾病等。其中男性61例，女性103例；年齡21～76歲，發病年齡集中在26～48歲（135例），病程1個月～5年。其中21例患者胸部CT提示陳舊性肺結核，其余均為陰性。14例患者有過與肺結核患者共同生活史。所有病例均給予完整抗結核治療方案。大多數患者經抗結核治療2 w后癥狀出現好轉， 9例患者因未堅持正規抗結核用藥方案導致治療時間延長。5例患者由于用藥后引起肝功能受損及嚴重消化道癥狀而間斷停藥。142例患者經足療程抗結核治療后隨訪1～2年無復發。

1.2方法 診斷標準 符合2004年中華醫學會臨床診療指南結核病學分會制定的《臨床診療指南-結核病分冊》標準[1]：①青壯年，尤其女性；②有全身其他部位的結核??；③發熱同時伴有乏力、納差、消瘦和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀；④腹壁柔韌、伴或不伴有腹水、腹塊等；⑤B超或CT[1]有腹水征象和其他結核性腹膜炎的相關征象，B超可見腹水、腹膜回聲增厚、出現粘連性含氣性腫塊、腸袢粘連等；X線檢查可發現全腹密度增高、腸管分離、腸壁增厚、腸粘連、腸結核、鈣化淋巴結或腸梗阻等征象；⑥實驗室檢查[1]：？訩血常規和血沉：半數以上患者有不同程度的貧血，血沉多增快，繼發感染或結核病播散是外周血白細胞可增高；？訪腹水檢查：多為黃色滲出液，少數混濁或漿液出血，比重常>1.018，蛋白定量30～50 g/L，白細胞計數0.25×109/L以上，以淋巴細胞為主；？訫腹水腺苷脫氨酶活性增高；？訬腹水聚合酶鏈反應（PCR）陽性；？設血清抗核抗體檢查可作為診斷參考指標；？訮腹水濃縮涂片結核分枝桿菌陽性率較低，也可培養出結核分枝桿菌，腹水培養和動物接種可明顯提高結核分枝桿菌檢查率；⑦結核菌素試驗強陽性反應有參考價值；⑧試驗性抗結核治療有效者。⑨腹腔鏡下肉眼可見可分為三型：Ⅰ型，腹膜充血、水腫，表面可見黃白色大小不一的粟粒狀結節；Ⅱ型，出現腹水，伴或伴腹腔粘連；Ⅲ型，腹膜明顯增厚，并可見較大黃白色結節，部分含有干酪樣物質，可有腹腔廣泛粘連。

1.3統計學處理 用SPSS統計學軟件進行統計分析。通過統計各項結果的陽性率，對其中部分數據資料進行kappa一致性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床表現 164例TBP確診患者主要癥狀：發熱68例（41.46%），乏力94例（57.31%），體重減輕60例（36.58%），腹痛110例（67.07%），腹脹124例（75.60%）。主要體征：全腹壓痛81例（49.39%），柔韌感52例（31.70%），腹部包塊34例（20.73%），移動性濁音陽性57例（57.92%），其中9例月經不規律或閉經，8例有家族性肺結核病史。

2.2輔助檢查 各項輔助檢查中，腹腔鏡檢查、T-SPOT.TB、腹水ADA的陽性率較高，分別為91.30%、90.12%和78.57%，因此我們將以上三項結果進行了統計比較，見表1～3。

2.3誤診情況 本組病例中，16例誤診時間超半年，5例超過1年，其中誤診為肝硬化腹水11例，腹腔惡性腫瘤7例，婦科腫瘤3例，克羅恩病3例，闌尾炎2例，腸傷寒1例，誤診率 17.07%。

3 討論

結核性腹膜炎是目前在臨床中的發病率較高的一種結核病，僅次于肺結核，是由結核分枝桿菌導致的腹腔慢性、彌漫性感染，以青壯年發病多見，女性發病率高于男性，因其臨床表現多種多樣，起病慢，癥狀輕，故大部分病例無結核中毒癥狀，且缺乏特異性的癥狀、體征和實驗室指標，易造成誤診或漏診，從而延誤治療時機[2]，該組病例誤診率17.07%，與國內文獻報道誤診率8%～12.3%相比明顯升高。

從我們總結的資料分析結果可以看出，TBP患者血液學常規檢查無明顯特異性，部分患者白細胞計數大多為正常，血沉通常增快，雖與病情嚴重程度一致，但其它腹部感染或腹水患者血沉也通常增快。結合菌素試驗強陽性雖有較好的指導意義，但其敏感性低，故只能作為參考指標[3]，而不能用于診斷。

聶力平等[4]比較了T-SPOT.TB試驗與結核菌素試驗兩種檢測法，結果發現 T-SPOT.TB試驗的靈敏度和特異度高于結核菌素試驗，且假陽性率和假陰性率低于結核菌素試驗。

B超檢查對腹水患者的診斷率較高，但對腹膜及腸管病變作用有限，本組病例中行腹腔鏡檢查患者均可見腹膜廣泛性充血、水腫，且腹膜、腸壁可見大小不一的黃白色粟粒樣結節，部分大網膜攣縮，而B超無任何提示。腹部CT可顯示腹膜、腸壁增厚、網膜腫物，并對網膜、腸系膜、腹腔淋巴結增大有很好的提示，對診斷有一定的作用。部分患者CA125不同程度升高，但經抗結核治療一段時間后有所下降，該指標雖無診斷價值，可用于判斷療效的一項指標。通過對數據的分析，可見78.57%的TBP患者腹水ADA活性升高，并且與腹腔鏡檢查結果呈現弱相似性，而最新的臨床薈萃分析顯示，將腹水ADA結果為36～40 u/L診斷TBP敏感性為100%，特異性為97%[5]，故腹水中ADA升高對結核性腹膜炎的診斷有重要參考價值。腹腔鏡對TBP診斷率最高，與文獻報道一 致[6]，但該項目為有創操作，有可能為患者帶來一定的手術并發癥，如腹腔鏡手術常見的腹膜外氣腫，腹腔臟器損傷，死亡率<0.04[7]，但該項檢查對考慮腹腔粘連者尚屬禁忌，同時該檢查費用較高，在一般基層醫院不易開展，故受到一定限制。結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）技術是目前國內外最為常用的結核病檢測方法，使用結核分枝桿菌特異性抗原刺激外周血單個核細胞，通過細胞因子γ-干擾素的分泌檢測抗原特異性 T淋巴細胞的應答反應，從而判斷結核感染的狀態，具有良好的敏感性和特異性。T-SPOT.TB 法即是基于以上原理，以ESAT-6（Rv3875）和CFP-10 （RV3874）肽段庫作為刺激原，通過特異性與結核分枝桿菌結合，檢測外周血中具有促進γ干擾素釋放的T 淋巴細胞，從而特異性地檢測結核分枝桿菌[8-10]。目前該項檢測技術在結核病的診斷及治療中已取得較大進展，且相對于其他實驗室檢查具有較大優勢，國外已大量應用于臨床，以用于判斷是否存在結核感染的可能。我院引進該項技術幾年來，對TBP檢測的陽性率為90.12%，與腹腔鏡檢測結果非常接近。

綜上所述，TBP臨床表現無特異性，大多數早期確診困難，因此在診斷過程中要詳細詢問病史，綜合分析各項檢查結果，以便早期明確診斷，進而積極治療。T-SPOT.TB法作為一種新的檢測結核感染的方法，具有較高的靈敏性及特異性，有利于TBP的早期診斷及治療。

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編輯/肖慧