硬鏡微創保膽取石213例報道

嚴俊杰+舒建英+王勝

摘要：目的 探討基層醫院硬鏡微創保膽取石的可行性及臨床應用。方法 回顧性分析了2013年7月～2015年12月我院用硬鏡微創保膽取石術治療膽囊結石的213 例的臨床資料。結果 213例中成功按照預定術式施行硬鏡微創保膽取石術207例，保膽成功率97.2%，手術時間55～115 min，術中出血量8～55 ml，平均住院5.5 d，2 例出現明顯腹痛，2 d后自行緩解，3 例出現切口脂肪液化，均順利出院。中轉LC手術的6例中，1例術后病理證實化膿性膽囊炎、膽囊黏膜壞死，膽囊管水腫阻塞，另5例術后剖開膽囊管見膽囊管結石嵌頓，部分合并膽囊管黏膜包裹結石.膽囊管閉鎖不通。結論 在符合適應癥的前提下，基層醫院開展硬鏡微創保膽取石是安全可行的，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：硬鏡；保膽取石；膽囊結石

膽囊結石是普外科的常見疾病。腹腔鏡膽囊切除術是既往治療膽囊結石的金標準。隨著膽囊功能重要性及膽囊切除后對人體產生不良影響的認識不斷提高，保膽取石的觀點已越來越受到外科醫生和患者的重視。隨著內鏡技術的迅速發展，內鏡可以直視膽囊腔內黏膜的真實面貌，可以在直視下清楚地取凈結石，大大降低了殘石率，保膽取石技術已經進入一個新階段。新式的膽道鏡設備硬質膽囊鏡的出現，相比傳統軟鏡，操作更為方便，為保膽取石術的普及提供了技術和經驗支持，我們2013年7月～2015年12月應用硬鏡微創手術進行保膽取石，取得很好的效果?，F報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2013年7月～2015年12月我科應用硬鏡微創手術進行保膽取石治療膽囊結石213例，其中有男性患者83例，女130例；年齡26～72歲，平均47歲。在手術經B超和影像學檢查，確認是膽囊結石。單發結石73 例，結石直徑約為 0.3～2.0 cm；多發結石140 例。有反復發作上腹痛病史133例，體檢發現膽囊結石80例，均無黃疸病史。膽囊造影結果顯示患者膽囊功能均良好。

1.2手術方法 采用腹腔鏡操作攝像系統（STORZ 公司，美國）；硬質膽囊鏡（橋牌，中國），配套取石網籃及活檢鉗，吸取箱設備，體外碎石棒?；颊呷∑脚P位，靜脈復合插管全身麻醉，消毒鋪巾手術區域。在臍部置入腹腔鏡器械，在氣腹壓力達到（12 mmHg）時，探查腹腔并找到膽囊，探查膽囊形態，在膽囊相對應的右上腹壁選擇投影點，在此投影點下移2～3 cm切開皮膚，切口垂直進腹，切口長約2～2.5 cm不等，視患者肥胖程度而定，用無損傷持膽鉗提起膽囊底部，將膽囊底部提出腹壁，停止氣腹，用細針穿刺證實為膽囊后，切開膽囊底部，切口視結石大小而定，吸凈膽汁。用硬質膽道鏡進行探查，由膽囊底部逐漸向膽囊管口全面觀察。用生理鹽水沖洗膽囊，以保證無膽泥及絮狀物。直徑>0.5 cm的結石用網籃套石取出，直徑<0.5 cm的結石以及泥沙樣結石用吸取箱設備取出。近距離觀察膽囊粘膜，用推、壓手法清除膽囊粘膜表面的膽泥和絮狀物。應用活檢鉗將膽囊壁間的結石剝脫。在手術過程中應用B超檢查是否有殘留，若有則中轉行腹腔鏡膽囊切除術（LC），最后應用膽囊管探查膽囊管是否通暢。結石清除完全后，進行縫合，將膽囊置入腹腔，逐層縫合，手術結束。

1.3術后處理 術后應用抗生素進行感染防控治療，患者在術后12 h 能飲水，術后飲食從流質到半流質過渡，術后1 w能恢復至正常飲食。術后半個月應用熊去氧膽酸，按照300 mg/d的劑量。

2結果

207例在硬鏡下成功施行微創保膽取石術，手術時間范圍是62～113 min，平均時間為（87±21）min，術中出血量10～55 ml，平均（27±11）ml，術后住院3～8 d，術中術后無大出血，2 例出現右上腹明顯腹痛，2 d后疼痛緩解，3 例出現切口脂肪液化。6例中轉LC，其中1例因膽囊炎癥重，腹腔粘連明顯，患者過于肥胖，膽囊不能提出，5例合并有膽囊管結石嵌頓無法取出。術后隨訪3個月～1年：電話或直接隨訪，失訪34例，隨訪率84%。術后指導患者保護膽囊，改變不良生活習慣和飲食結構，適當體育鍛煉。復查B 超膽囊壁厚度正常，膽汁透聲好，膽囊功能正常，結石復發5例，復發率為2.3%，均為泥沙樣結石，予以藥物排石，患者均無腹瀉，飽脹，右上腹不適等。

3討論

3.1硬鏡保膽取石術的背景 隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，膽結石的發病率越來越高[1]，膽囊是人體的一個重要消化器官，擁有儲存、濃縮、排出膽汁的功能和調節膽道內膽汁流體壓力的作用，同時膽囊還有復雜以及重要的化學免疫功能，因此它又是人體的一個重要的免疫器官[2]。腹腔鏡膽囊切除術是治療有癥狀的膽囊結石的金標準，有研究發現，膽囊切除會給血管、腸道帶來損傷[3]。尤其是膽囊切除后，膽囊喪失部分功能，導致患者術后出現腹脹、腹瀉等不良反應。最近幾年張寶善等一批專家提出了保膽取石的理念，并以1520 例內鏡保膽取石，15 年隨訪，隨訪率66.32%，術后復發率2% ～10%的數據證實保膽取石是一種有效的治療手段[4]。

軟質膽道鏡由于視野范圍較小、附件設備等緣由，在處理膽囊腔內較大結石、黏膜下結石等方面不如硬質膽囊鏡。但是由于膽囊腔內空間較大，軟質膽道鏡不必在膽管內加大注水壓力，這樣可以防止因水壓過大而導致結石掉入膽總管。軟質膽囊鏡下行保膽取石術手術難度較大，視野不清晰，手術者必須要有熟練的操作技巧，不容易在基層醫院推廣。而硬鏡保膽取石術對要求不高，視野清晰，操作簡單，處理粘膜下結石方便，并且大大縮小手術時間，相對而言，更容易普及和推廣。

3.2硬鏡微創保膽取石術的適應癥和禁忌癥 結合文獻，筆者認為保膽取石術的適應證[5-6]：①嚴格判定膽囊的功能狀況，這可以通過膽囊壁光滑且無明顯增厚，及在空腹狀態和用餐后各用B 超測定膽囊收縮面積，大于30%，兩項指標得到反映。②B 超或 CT 檢查診斷為 膽囊結石，膽囊大小基本正常，膽囊壁厚<4 mm，膽總管擴張不明顯，單個或少量成形結石的條件最適合。③右上腹的疼痛程度較輕，沒有出現發熱和黃疸。④無上腹部手術史，無嚴重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙病史。禁忌癥：患者有嚴重肝腎功能不全、膽囊炎癥、膽管中存在結石等患者。在適應證的選擇上，我們認為應該把術前B超或MRCP檢查與術中腹腔鏡及膽道鏡術中的探查結合起來共同判斷。該組中5例患者因膽囊管結石嵌頓無法取出而中轉行LC術。對保膽取石術在術前需熟練掌握各項適應癥及禁忌癥，對患者的病情進行綜合評估，確定該手術的可行性?？傊?，保膽取石術在治療膽囊結石上療效顯著，值得臨床推廣。

3.3應用硬鏡微創進行保膽取石的各項優點及結石復發問題 采用硬鏡微創保膽取石術，硬質膽囊鏡可近距離觀察膽囊黏膜，將其放大8～10倍，圖像清晰穩定，容易發現微小病灶，并能將膽囊腔內直徑>0.5 cm而<2.5 cm的結石通過取石網籃，將此類結石取出；應用獨特的吸取箱將泥沙樣的結石取出，將膽囊粘膜下的結石清除干凈。由于其鏡身配有進水孔和吸引孔，易于調常膽囊腔內壓力，不易因膽囊內壓力太大而導致細小結石掉入膽總管。硬鏡微創保膽取石術對操作者的要求不高，操作簡單大大縮小手術時間。

如何減少膽結石的復發，筆者認為需做到以下幾個方面：①掌握適應證，綜合患者的病情，給患者選擇合適的手術。②術中對患者膽囊腔、膽囊頸管中的結石仔細觀察，并且經檢查確認存在膽汁回流的現象，手術過程中避免小碎石流入膽囊頸管，有效防止術后復發。本組5例復發的泥沙樣結石患者，由于術中殘留幾率較高，術中需嚴密觀察患者病情的變化，術中數量掌握手術技巧。③術中應盡量避免使用碎石措施。④術后消除醫患因素，如肥胖、高脂血癥患者等要加強鍛煉，合理飲食，盡量少食用高能量食物。⑤術后選擇合理的藥物有效控制膽汁的成分，避免術后膽囊原有的病理變化是否可以逆轉，膽囊結石的發病原因尚未完全明確，術后如何降低結石復發是我們今后研究的重點。

綜上所述， 選擇合適的適應癥的前提下，基層醫院開展硬鏡微創保膽取石術是安全可行的，由于它操作簡單而安全、術后患者康復快、保留了膽囊功能而提高患者生活質量、并發癥少等優點，相對軟鏡而言，更容易普及和推廣。

參考文獻：

[1]劉衍民.腹腔鏡保膽手術的術式選擇與適應癥[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（12）：885-887.

[2]吳在德.吳肇漢主編.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：326.

[3]Shamiyeh A， Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy： Earlyand late complications and their treatment[J].Langenbecks Arch Surg， 2009，389（3）：164-171.

[4]張寶善，劉京山.內鏡微創保膽取石1520 例臨床分析[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2009，03（3）：410-414.

[5]黃圣旺，劉芳翔，霍子彪.新式微創保膽取石術的應用體會（附85 例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：435-437.

[6]Chiong C，Cox M R，Eslick G D.Gallstones are associated with colonic adenoma：a meta-analysis[J].World journal of surgery，2012，36（9）：2202-2209.

編輯/丁一